Guías BSG 2021: tratamiento de la anemia por déficit de hierro

Tratamiento de la anemia por déficit de hierro

Algoritmo de tratamiento de la anemia por déficit de hierro: fig. 3.

Tratamiento con hierro oral

Recomendación: el tratamiento de elección en casos de ADH consiste en la administración de 1 comprimido/d de una preparación de hierro (sulfato, fumarato o gluconato) oral [F/M].

No se ha determinado la preparación de hierro, la dosis ni el tiempo de administración óptimos para los enfermos con ADH. Basándose en la bibliografía disponible, pueden ser 50-100 mg de hierro elemental 1 × d en ayunas (por la mañana) o entre comidas durante el día, puesto que la absorción de sales ferrosas orales disminuye significativamente si se toman con las comidas. (…) Tradicionalmente, las sales ferrosas orales se administraban en dosis divididas, 2-3 × d. Los nuevos datos sugieren que las dosis menores y administradas con menor frecuencia pueden ser igual de eficaces, y este esquema probablemente hace que los efectos adversos sean más raros. Se ha determinado que la absorción completa de hierro a partir de 60 mg de hierro elemental administrado 1 × d es parecida a la administración de 60 mg 2 × d. Esto se debe al aumento de los niveles de hepcidina (el mayor inhibidor hormonal de la absorción del hierro) después de la administración hierro por vía oral, lo que provoca la disminución del porcentaje de hierro absorbido de las dosis ulteriores.
El tratamiento intermitente con hierro oral (menos de 1 × d) es por lo menos igual de eficaz en el aumento de los niveles de Hb en mujeres jóvenes y en embarazadas que la administración diaria, aunque a corto plazo resulta menos eficaz para reponer los depósitos de hierro. La absorción completa de hierro administrado a dosis de 200 mg cada 2 días es casi 2 veces mayor que en caso de la administración diaria de 100 mg. El efecto de la terapia con hierro administrada cada 2 días sobre la adherencia a las recomendaciones y la respuesta hematológica definitiva sigue siendo incierto.
No se recomienda utilizar preparaciones de hierro oral de liberación modificada que liberan hierro en partes más distales del intestino delgado, puesto que no aumentan la absorción de hierro ni influyen en la reducción de efectos adversos. No se recomienda la administración conjunta de hierro oral y ácido ascórbico (vitamina C), ya que esto no mejora la respuesta hematológica ni disminuye la frecuencia de efectos adversos.

Recomendación: no se debe posponer la suplementación de hierro en ADH hasta la realización de pruebas diagnósticas, a no ser que sea posible realizar rápidamente la colonoscopia [F/A].

Las preparaciones de hierro oral a menudo cambian la coloración de las heces y pueden provocar estreñimiento, por lo que normalmente se interrumpe su toma antes de prepararse para la colonoscopia. No es necesario descontinuar la administración de hierro oral antes de la gastroscopia o colonografía por TC. Si se planifica realizar la gastroscopia dentro de 2 semanas, está justificado posponer la terapia hasta la realización de este examen.
Las recomendaciones de la BSG no hacen referencia al test de sobrecarga oral de hierro. La prueba no es estandarizada.

Respuesta al tratamiento y la tolerancia al mismo

Recomendación: los pacientes que reciben hierro oral requieren vigilancia durante las primeras 4 semanas de tratamiento para observar la respuesta hematológica inicial (aumento de los niveles de Hb) [F/M].

En general, el aumento de los niveles de Hb se produce a las 2 semanas de suplementación de hierro oral. La falta de aumento de los niveles de Hb en ≥1 g/dl después de las 2 semanas de suplementación diaria de hierro oral es un fuerte factor predictivo de la imposibilidad de conseguir una respuesta hematológica permanente (sensibilidad del 90,1 %, especificidad del 79,3 % para la respuesta posterior adecuada). La falta de respuesta a la administración de hierro oral tiene múltiples causas, como p. ej.: falta de adherencia a las indicaciones del médico, malabsorción, enfermedad sistémica, enfermedad de médula ósea, hemólisis, sangrado persistente o déficit concomitante de vitamina B₁₂ o de ácido fólico. Desde el punto de vista logístico, puede ser difícil organizar controles después de 2 semanas para todos los pacientes. El aumento de los niveles de hemoglobina en 2 g/dl o hasta los niveles comprendidos en el rango de la normalidad tras 28 días de tratamiento puede ser un criterio adecuado para las personas que reciben hierro cada 2 días.
La monitorización temprana de los pacientes tratados con hierro oral también sirve para identificar a los enfermos con intolerancia al mismo, lo que normalmente tiene forma de manifestaciones gastrointestinales (náuseas, diarrea, estreñimiento).

Recomendación: en caso de intolerancia a hierro oral se debe considerar la disminución de su dosis hasta 1 comprimido cada 2 días, la administración de preparaciones orales alternativas o de hierro iv. [F/M].

Probablemente hasta el 40 % de los enfermos interrumpe la toma de hierro oral debido a efectos adversos. Su frecuencia es similar, independientemente del tipo de preparación utilizada, así como de su dosis (si se encuentra en el rango de 50-400 mg/d). En personas con intolerancia a hierro oral o en las que no se ha podido aumentar los niveles de Hb después de 2-4 semanas de tratamiento, resulta más eficaz cambiar a hierro iv. que continuar el tratamiento VO. Una alternativa en caso de personas con anemia leve o moderada (Hb >9,5 g/dl) puede ser el uso de sales ferrosas tradicionales cada 2 días (si todavía no se ha intentado) o de maltol férrico (un nuevo preparado oral). La frecuencia de efectos adversos en los enfermos tratados con maltol férrico es similar a la de aquellos que reciben placebo. Aunque es más costoso que las sales ferrosas tradicionales, es considerablemente más barato que las preparaciones iv. Una práctica frecuente en caso de intolerancia a hierro oral, que consiste en cambiar una preparación oral por otra sal ferrosa tradicional no tiene respaldo en los datos provenientes de ensayos clínicos.
Si la concentración de Hb no aumenta en ≥1 g/dl en las primeras 4 semanas de uso de hierro oral cada 2 días o en las primeras 6 semanas de uso de maltol férrico (debido a una baja [30 mg] dosis diaria de hierro elemental), se debe utilizar el hierro iv. (más adelante).