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Guías BSG 2021: tratamiento de la anemia por déficit de hierro - página 2

09.12.2022
Título original: Postępowanie w niedokrwistości z niedoboru żelaza u dorosłych
Elaborado por: Bogdan Ochrem (MD), Małgorzata Szczepanek (MD, PhD)

Continuación del tratamiento

Tras observar la respuesta inicial al tratamiento con hierro oral y su buena tolerancia, los enfermos deben estar vigilados con regularidad (p. ej. cada 4 semanas) hasta la normalización de la concentración de Hb.

Recomendación: el tratamiento con hierro oral debe continuarse hasta un alrededor de 3 meses tras la normalización de la concentración de Hb, lo que tiene como objetivo asegurar la debida reposición de los depósitos de hierro en la médula [F/M].

El período de suplementación requerida es probablemente más prolongado en pacientes con enfermedades crónicas, pérdida crónica de sangre, malabsorción o enfermedad inflamatoria del tracto digestivo (pérdida de hierro a través de la mucosa gástrica).

Tratamiento con hierro iv.

Recomendación: si el uso de hierro oral está contraindicado, inefectivo o no tolerado, se recomienda considerar la administración de hierro iv. Se debe hacerlo en la etapa temprana de tratamiento si es poco probable que la suplementación oral resulte eficaz (véase texto) y/o la corrección de ADH es especialmente urgente [A/F].

La administración de hierro iv. permite reponer sus depósitos en el organismo más rápidamente que la suplementación oral, aunque en la mayoría de los pacientes esto no se traduce en beneficios clínicos en forma de aumento de los niveles de Hb. Sin embargo, la administración de hierro iv. puede ser de preferencia desde el principio en personas con pérdida de sangre crónica y abundante, malabsorción provocada por las enfermedades gastrointestinales, coexistencia del déficit de hierro con AEC, dificultad para la ingesta oral de fármacos (p. ej. disfagia) o que no se adhieren a las recomendaciones médicas.
La dosis de hierro iv. puede calcularse utilizando la fórmula de Ganzoni original: requerimiento de hierro [mg] = masa corporal [kg] × (concentración deseada de Hb [g/dl] – concentración actual de Hb [g/dl]) × 2,4 + cantidad de hierro necesaria para reponer los depósitos [mg] (en personas >35 kg los depósitos de hierro en el sistema son ≥500 mg).
(…) Todas son más caras que las preparaciones orales y generan costos adicionales asociados al personal y el equipo necesario para la administración de infusiones. Algunas preparaciones, como la carboximaltosa férrica (Ferinject) y la derisomaltosa férrica (Monover), pueden reponer con eficacia los depósitos totales de este elemento en el sistema en 1 o 2 infusiones, de 15-40 minutos cada una. La hierro sacarosa (Venofer) requiere infusiones múltiples, puesto que la dosis máxima de 1 infusión es de 200 mg. El hierro dextrano (CosmoFer) se utiliza raramente, porque la infusión de la dosis completa de infusión (hasta 20 mg/kg) dura 4-6 h.
Las guías de la BSG no hacen referencia a la administración de hierro IM, ya que esta no está recomendada.

Seguridad de tratamiento con hierro iv.

1. Respuestas asociadas a las infusiones: las reacciones de hipersensibilidad son más frecuentes (0,5 %) que en caso de administración de hierro oral o placebo. Son más raras tras utilizar preparaciones de hierro iv. modernas (Ferinject, Monover) que las tradicionales (Venofer). Las preparaciones de hierro iv. deben administrarse bajo directa vigilancia del personal médico capacitado para evaluar y tratar las reacciones anafilácticas, en un lugar provisto de equipo de reanimación, donde se debe observar al paciente durante ≥30 minutos siguientes a cada inyección o infusión para detectar los posibles efectos adversos. Puede ser un centro de salud o unidad de hospitalización de día, y no necesariamente una unidad hospitalaria clásica.
2. Infecciones: se recomienda precaución a la hora de administrar hierro iv. durante las infecciones agudas y crónicas, aunque no se ha demostrado un aumento significativo de la frecuencia de infecciones clínicamente relevantes asociadas a esta terapia. La presencia de una infección no debe considerarse una contraindicación para administrar hierro iv., si la valoración de riesgos y beneficios apunta a favor del tratamiento de anemia. No obstante, es necesario abstenerse de administrarlo en caso de bacteriemia.
3. Hipofosfatemia: puede presentarse tras la administración de cualquier preparación de hierro iv. Durante la administración de carboximaltosa férrica (58 %), la frecuencia de hipofosfatemia es más alta que en caso de utilizar derisomaltosa férrica (4 %) o hierro sacarosa (1 %). Probablemente es causada por las moléculas que forman complejos con hidróxido de hierro, y no por el hierro en sí mismo. La mayoría de los episodios de hipofosfatemia es moderada (concentración sérica de fosfatos 0,32-0,64 mmol/l), asintomática y se resuelve espontáneamente. La concentración sérica de fosfatos debe vigilarse en personas con factores de riesgo de hipofosfatemia y aquellas que reciben infusiones crónicas o múltiples de carboximaltosa férrica a dosis altas.

Transfusión de concentrado de hematíes

Recomendación: en algunos casos de ADH sintomática puede ser necesaria una transfusión de concentrado de hematíes. Después de la transfusión sigue siendo necesaria la suplementación de hierro [F/A].

Observación

Recomendación: tras la normalización de la concentración de Hb y la finalización de la suplementación de hierro se recomienda revisar de manera periódica el hemograma (inicialmente p. ej. cada 6 meses) para detectar las recidivas de ADH, aunque todavía no se ha establecido un esquema de observación óptimo [F/MB].

En la mayoría de las personas con ADH de etiología no determinada no se observan lesiones en la endoscopia digestiva alta y baja, evidencias de la enfermedad celíaca ni otros síntomas, pero sí se observa una respuesta hematológica completa y permanente al tratamiento con hierro. En esta situación el pronóstico es en general bueno y no es necesario realizar más pruebas, salvo el control periódico de hemograma.10 Esquemas propuestos de control: después de 3, 6, 12 y 24 meses o cada 3 meses durante 12 meses y posteriormente cada 6 meses durante 2-3 años. Sin embargo, está justificado realizar más pruebas ante la existencia de cualquier manifestación que pueda indicar la presencia de una enfermedad activa no diagnosticada. Estas incluyen: pérdida de peso progresiva, diarrea crónica sin explicación, aumento prolongado de marcadores inflamatorios, persistencia o recidiva de ADH.

Aunque la concentración de ferritina es un indicador fidedigno de los depósitos totales de hierro en el sistema, no hay datos suficientes como para recomendar la monitorización rutinaria de este parámetro.

Fig. 3. Propuesta de algoritmo de diagnóstico de anemia por déficit de hierro según las guías de la BSG 2021

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