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A recordar
La anemia por déficit de hierro (ADH) se diagnostica en caso de la disminución de los niveles de hemoglobina (anemia) y el déficit absoluto de hierro en el sistema, definido como:
– disminución de los niveles de ferritina sérica (<30-45 µg/l), o
– disminución de la saturación de transferrina (<16-20 %), aumento de los niveles de hemoglobina (Hb) en ≥1 g/dl tras 2 semanas de tratamiento con hierro, o valores anormales de indicadores avanzados de glóbulos rojos (CHr <29 pg, %HRC >5-6 %), en enfermos con niveles normales de ferritina sérica (>45 µg/l), sobre todo en el curso de una inflamación, infección, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca crónica o neoplasia maligna.
La anamnesis en un enfermo con ADH debe centrarse en sus potenciales causas, como pérdida de sangre crónica y evidente (p. ej. epistaxis, menstruación abundante), donación de sangre, déficit de hierro en la dieta, uso crónico de antinflamatorios no esteroideos, así como historial de resecciones o derivaciones digestivas.
En todos los enfermos con ADH se debe realizar el análisis de orina o examen microscópico del sedimento urinario, así como el tamizaje orientado a la detección de la enfermedad celíaca.
Las pruebas de imagen del tracto digestivo están indicadas en casos de ADH en: hombres, mujeres que no menstrúan (p. ej. posmenopáusicas o tras la histerectomía), mujeres >50 años y mujeres en edad reproductiva con ≥1 factor adicional (síntomas y signos de alarma, riesgo genético elevado de las enfermedades del tracto digestivo, ADH recidivante o persistente, niveles muy bajos de Hb o VCM).
La endoscopia digestiva alta y baja deben ser las pruebas del tracto digestivo de elección. En personas en las cuales no es posible realizar la colonoscopia, se puede realizar la colonografía por tomografía computarizada (TC).
En pacientes en los cuales no se han observado lesiones en la endoscopia digestiva alta y baja, y la respuesta a la suplementación de hierro fue insuficiente o la ADH recidivó, se recomienda realizar las pruebas de intestino delgado y de tracto urinario para descartar otras causas. La prueba de preferencia para examinar el intestino delgado es la capsuloendoscopia, y en pacientes no aptos para la misma: enterografía por TC o enterografía por RMN.
En la mayoría de los enfermos con ADH el tratamiento se inicia con 1 comprimido de sulfato, fumarato o gluconato férrico al día, en ayunas o entre comidas (…). El tratamiento con hierro oral puede posponerse, si es posible realizar la colonoscopia en el plazo de 2 semanas. Debido a la presencia de estreñimiento, antes de realizar la colonoscopia se suele interrumpir el tratamiento con hierro VO.
En caso de aumento de la concentración de Hb en ≥1 g/dl después de 2-4 semanas de tratamiento con hierro oral y una buena tolerancia al mismo, se debe vigilar al paciente (p. ej. cada 4 semanas) hasta la normalización de la concentración de Hb. El tratamiento con hierro VO debe continuarse durante unos 3 meses tras la normalización de la concentración de Hb (o, en algunos enfermos, durante un tiempo más prolongado).
En caso de intolerancia a hierro oral, la terapia con hierro iv. es el tratamiento más eficaz. El uso de sales ferrosas tradicionales cada 2 días, o la administración de maltol férrico, pueden ser una alternativa para las personas con los niveles de Hb >9,5 g/dl.
El tratamiento con hierro iv. está indicado en caso de ineficacia de hierro oral o intolerancia al mismo, así como desde el principio en personas con una pérdida de sangre importante y persistente, malabsorción, coexistencia de déficit de hierro y anemia de enfermedades crónicas, con dificultad para la ingesta oral de fármacos o con falta de adherencia a las indicaciones médicas.
Las preparaciones óptimas para el tratamiento iv. son la carboximaltosa férrica y la derisomaltosa férrica. Pueden reponer con eficacia los depósitos totales de hierro en el sistema en 1 o 2 infusiones, de 15-40 minutos cada una. Las preparaciones de hierro iv. deben administrarse bajo directa vigilancia del personal médico capacitado para evaluar y tratar las reacciones anafilácticas, en un lugar provisto de equipo de reanimación, donde se debe observar al paciente durante ≥30 minutos siguientes a cada inyección o infusión para detectar los posibles efectos adversos.
Tras normalizar la concentración de Hb y finalizar la suplementación de hierro se recomienda revisar de manera periódica el hemograma (p. ej. cada 3-6 meses) para detectar las recidivas de ADH.
El manejo de las recidivas de ADH debe ser igual que en el primer episodio. Cuando la causa de la ADH recidivante es desconocida o irreversible, la suplementación de hierro a largo plazo puede ser la estrategia adecuada.
Si en una embarazada es necesario realizar una prueba del tracto gastrointestinal antes del parto, la gastroscopia y (después del 1.er trimestre) la enterografía por RMN se consideran exploraciones seguras durante el embarazo.
El uso de hierro oral cada 2 días es igual de eficaz en las embarazadas que la administración diaria, y se asocia a una menor frecuencia de los efectos adversos del tracto digestivo.
En la mayoría de los enfermos con ERC y una ADH confirmada está justificado realizar las pruebas del tracto gastrointestinal.
Se puede considerar tratar con hierro el déficit de hierro sin anemia, si se presentan manifestaciones clínicas. Se debe monitorizar periódicamente el hemograma en los enfermos no tratados.
