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Guías SSC 2021: tamizaje y tratamiento inicial de la sepsis y shock séptico

06.01.2023
Título original: Postępowanie w sepsie i wstrząsie septycznym. Praktyczne wskazówki z wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2021
Simon Oczkowski, Fayez Alshamsi, Emilie Belley-Cote, John E. Centofanti, Morten Hylander Moller, Mark E. Nunnaly, Waleed Alhazzani
Consultado por: Roman Jaeschke (MD, MSc) Miłosz Jankowski (MD, PhD)
Surviving Sepsis Campaign guidelines 2021: highlights for the practicing clinician, Polish Archives of Internal Medicine, 2022; 132: 16290. doi: 10.20452/pamw.16290

Tamizaje y tratamiento inicial

Tamizaje dirigido hacia la sepsis

La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta alterada del sistema a la infección; la mortalidad intrahospitalaria en el shock séptico a menudo supera el 40 %.2 Los esfuerzos para diagnosticar de manera temprana y tratar la sepsis tienen como objetivo disminuir la morbimortalidad. En cuanto al diagnóstico temprano, las guías de la SSC contienen una recomendación fuerte de utilizar los programas para mejorar los resultados, que incluyen el tamizaje dirigido hacia la sepsis y los procedimientos terapéuticos estándar. En el tamizaje de la sepsis se han utilizado varias herramientas, incluida la escala qSOFA, utilizada ampliamente desde la publicación del Tercer Consenso Internacional para la Definición de Sepsis y Shock Séptico (Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock [Sepsis-3]).9 Debido a la baja sensibilidad de esta escala y a la preocupación de que la falta de diagnóstico de sepsis puede empeorar el pronóstico del paciente, en las Guías 2021 se publicó una recomendación fuerte de no utilizar la escala qSOFA como la única herramienta de tamizaje. Se propuso determinar los niveles de lactato sérico en el marco de tamizaje de la sepsis. Sin embargo, como una prueba aislada, tiene bajo valor predictivo, puesto que los niveles elevados de lactato sérico se asocian a los resultados desfavorables en distintas enfermedades. Las guías de la SSC contienen una recomendación débil de determinar los niveles de lactado en el marco de tamizaje dirigido hacia la sepsis. Los niveles elevados de lactato deben incitar a realizar una evaluación detallada del estado clínico.

Manejo del shock temprano

Una adecuada reanimación con fluidos, instaurada de manera precoz, es la base del tratamiento de la sepsis. No obstante, hubo controversias acerca del volumen "adecuado" de líquidos en la fase inicial de tratamiento. En las guías anteriores de la SSC se publicó una recomendación fuerte de trasfundir el volumen de 30 ml/kg en las primeras 3 h. En las Guías 2021 es una recomendación débil, puesto que los datos científicos que apoyan tal actuación son limitados. Se analizaron 3 ensayos aleatorizados (ECA) grandes que examinaron la terapia temprana dirigida a objetivos hemodinámicos en la sepsis (TTDM).10-12 Aunque esta información no se incluyó en el informe del ensayo, la mayoría de los participantes recibió aprox. 30 ml/kg de fluidos antes de la aleatorización, lo que sugiere que en la mayoría de los centros esta intervención forma parte de "cuidados estándar".13 Además, en 1 ECA realizado en condiciones de recursos de salud deficientes se obtuvieron peores resultados en el grupo de los enfermos que recibieron un mayor volumen de fluidos en comparación con los pacientes sometidos a cuidados estándar.14 Además, los datos retrospectivos de un subgrupo de pacientes con insuficiencia renal terminal e insuficiencia cardíaca congestiva, en los cuales se podría esperar una peor tolerancia a volúmenes más grandes de fluidos, demostraron que en realidad sus resultados eran mejores si durante las primeras 3 horas recibieron más fluidos iv.15

Después de la fase de tratamiento inicial, la continuación de la fluidoterapia se vuelve un reto más grande, puesto que aumenta el riesgo de hiperhidratación, lo que se asocia a peores resultados terapéuticos y requiere más cautela. El objetivo de cualquier administración de fluidos iv. (nota de la editorial: en el marco de la reanimación con fluidos) es mejorar el gasto cardíaco y el suministro de oxígeno, lo que puede denominarse "respuesta a la fluidoterapia".16 Para evaluar la eficacia de la fluidoterapia, se pueden medir los parámetros hemodinámicos dinámicos (nota de la editorial: las guías sugieren utilizarlos en vez de guiarse únicamente por los parámetros estáticos y la exploración física) mediante tales métodos como elevación pasiva de miembros, evaluación del volumen sistólico (VS; nota de la editorial: después de la elevación de miembros inferiores o la infusión de fluidos), variación del volumen sistólico (VVS), variación de la presión de pulso (VPP) y ecocardiografía. Los datos actuales indican la presencia de resultados contradictorios de estas técnicas; además, las pruebas de utilidad de las mismas se realizaron en los centros de amplios recursos, lo que limita la posibilidad de generalizar las conclusiones. Por este motivo, en las guías de la SSC se formuló una recomendación débil relativa al uso de parámetros dinámicos en la reanimación con fluidos fuera de la fase inicial, incluida la medición del tiempo de llenado capilar como método adicional cuando otros métodos más avanzados no están disponibles.

El aumento de los niveles de lactato sérico, a menudo considerado un marcador de hipoperfusión tisular y orgánica, también puede deberse a otras causas.17,18 No obstante, habitualmente disminuye tras un manejo adecuado del shock y el restablecimiento de la perfusión de los órganos.17 En las guías de la SSC se sugirió incluir la medición seriada de lactato en el manejo del shock, con la reserva de que los médicos no deben basarse únicamente en este indicador. Si los niveles de lactato aumentan o se mantienen altos, el médico debe realizar una evaluación clínica detallada para determinar la necesidad de seguir con la reanimación (nota de la editorial: con fluidos).

Presión arterial media

El metaanálisis de 2 ECA no demostró beneficios de la presión arterial media (PMA) más alta en comparación con la PAM ≥65 mm Hg en la fase temprana del manejo del shock en enfermos con sepsis, por lo que en las Guías 2021 se formuló una recomendación fuerte de considerar 65 mm Hg el valor objetivo en pacientes con shock séptico (nota de la editorial: que reciben vasoconstrictores).19

Ingreso en la unidad de cuidados intensivos

Se consideró que el ingreso de un paciente en estado crítico, especialmente con sepsis, en la UCI en el plazo de 6 horas proporciona mejores resultados terapéuticos.20,21 De este modo, en las Guías 2021 se formuló una recomendación débil de ingresar al paciente en la UCI en las primeras 6 horas desde la toma de esta decisión. Si el ingreso en la UCI se demora por cualquier razón, es necesario seguir las demás recomendaciones de las guías en la mayor medida posible, independientemente de dónde esté el paciente.

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