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Guías SSC 2021: tratamiento antimicrobiano en sepsis

13.01.2023
Título original: Postępowanie w sepsie i wstrząsie septycznym. Praktyczne wskazówki z wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2021
Simon Oczkowski, Fayez Alshamsi, Emilie Belley-Cote, John E. Centofanti, Morten Hylander Moller, Mark E. Nunnaly, Waleed Alhazzani
Consultado por: Roman Jaeschke (MD, MSc) Miłosz Jankowski (MD, PhD)
Surviving Sepsis Campaign guidelines 2021: highlights for the practicing clinician, Polish Archives of Internal Medicine, 2022; 132: 16290. doi: 10.20452/pamw.16290

Infección

Tiempo de instauración de tratamiento antimicrobiano

Debido a la relación entre el tiempo de administración de los fármacos antimicrobianos adecuados y la mortalidad en la sepsis, especialmente en enfermos con shock séptico, las recomendaciones relativas al tiempo de administración de estos fármacos fueron clasificadas según la probabilidad de sepsis y shock. Las Guías 2021 incluyen una recomendación fuerte de uso empírico de antimicrobianos en la 1.a hora en los enfermos con sepsis confirmada o probable. Si la sepsis es posible, pero no segura o probable, los enfermos con shock deben recibir los antimicrobianos en la 1.a hora (son "demasiado enfermos como para llegar tarde"), mientras que los enfermos sin shock deben evaluarse rápidamente para la presencia de las causas infecciosas y no infecciosas de la enfermedad aguda y, óptimamente en las 3 horas, hay que tomar la decisión y administrar los fármacos antimicrobianos (según las indicaciones). Si la probabilidad de infección es baja y no se presentan las manifestaciones de shock, en las Guías 2021 se sugiere (recomendación débil) seguir vigilando al paciente y vigilar los signos de sepsis, sin la administración empírica de antimicrobianos.

Biomarcadores que indican la necesidad de instaurar la antibioticoterapia

En las Guías 2021 se recomendó tomar muestras para estudios microbiológicos antes de instaurar el tratamiento antimicrobiano, siempre y cuando esto no demore sustancialmente el inicio de la terapia.

Debido a la falta de beneficios de la determinación de los niveles de procalcitonina sérica, comprobada en los ECA, se sugiere (recomendación débil) no realizar esta prueba en la evaluación clínica estándar.

Selección de fármacos antimicrobianos

En las Guías 2021 se recomendó evaluar el riesgo de infección y personalizar la terapia en todos los enfermos, tomando en cuenta el microorganismo más probable y los patrones locales de resistencia a los fármacos antimicrobianos. A modo de ejemplo: en los enfermos con probabilidad alta de la infección por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) se debe instaurar la antibioticoterapia empírica con la cobertura de SARM (recomendación fuerte). En la versión completa de las guías se presentaron los factores de riesgo de infección por SARM, que deben incitar a iniciar el tratamiento empírico. Lo importante es que no se formuló ninguna recomendación relativa al tratamiento antiviral empírico; se constató que los datos científicos sobre esta cuestión son escasos y cambian rápidamente, y esta cuestión ya se comentó en las guías de la SSC relativas a la COVID-19.4,5

Modo de administración de los fármacos antimicrobianos

La administración adecuada de los fármacos antimicrobianos es esencial para poder conseguir el efecto deseado y, simultáneamente, minimizar la toxicidad.

Los datos científicos de calidad moderada indicaron que las infusiones prolongadas de antibióticos Β-lactámicos, que extienden el tempo en el cual los niveles de estos permanecen en el rango terapéutico, pueden reducir la mortalidad. Por esta razón, en las Guías 2021 se formuló una recomendación débil relativa a este procedimiento, considerando que este puede requerir mayores recursos y que no será posible realizarlo en todas las condiciones. También se formuló una declaración de las mejores prácticas para la optimización de la estrategia de dosificación, teniendo en cuenta los datos farmacocinéticos y farmacodinámicos de cada medicamento.

Control de los focos de infección

Además de las recomendaciones de uso de antimicrobianos, las Guías 2021 incluyen una declaración de las mejores prácticas para el control más rápido posible del foco de infección en los enfermos con sepsis o shock séptico, y el retiro inmediato de los catéteres intravasculares en caso de considerarlos una fuente potencial de infección.

Reducción de la intensidad y finalización de tratamiento antimicrobiano

En las Guías 2021 se formuló una recomendación débil relativa a la evaluación diaria de la posibilidad de reducir la intensidad de tratamiento antimicrobiano (nota de la editorial: reducir el espectro antimicrobiano al cambiar los fármacos y/o disminuir la cantidad de los medicamentos administrados). Se observó que los datos de calidad muy baja demostraron una relación entre tal actuación y la reducción del tiempo de hospitalización y de la mortalidad a corto plazo. Además, la reducción de la intensidad de tratamiento antimicrobiano puede limitar sus costes y disminuir el riesgo de desarrollar farmacorresistencia. Las guías en ninguna circunstancia hacen referencia específicamente a la duración de tratamiento, pero incluyen una recomendación débil de llevar a cabo un tratamiento antimicrobiano más bien corto que largo en los casos con el control adecuado de la fuente de infección. Es así, porque los ECA relativos a distintas infecciones han demostrado que el tratamiento más corto en general no se traduce en diferencias importantes en cuanto a su eficacia, sobre todo en los enfermos con una mejoría del estado clínico. En caso de situaciones en las cuales la duración óptima de tratamiento antimicrobiano no está clara a pesar del control adecuado de la fuente de infección, los autores de las guías sugieren (recomendación débil) determinar los niveles de procalcitonina sérica para complementar la evaluación clínica con el fin de facilitar la toma de decisión sobre la finalización de la antibioticoterapia. Se hizo referencia a los datos de calidad baja que indican que este enfoque puede disminuir la mortalidad en comparación con la sola evaluación clínica a pie de cama. Esto contrasta con la recomendación débil de no guiarse por los niveles de procalcitonina en la toma de decisión sobre iniciar la antibioticoterapia.

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