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Guías SSC 2021: actuación en sepsis y shock séptico

06.01.2023
Título original: Postępowanie w sepsie i wstrząsie septycznym. Praktyczne wskazówki z wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2021
Simon Oczkowski, Fayez Alshamsi, Emilie Belley-Cote, John E. Centofanti, Morten Hylander Moller, Mark E. Nunnaly, Waleed Alhazzani
Consultado por: Roman Jaeschke (MD, MSc), Miłosz Jankowski (MD, PhD)
Surviving Sepsis Campaign guidelines 2021: highlights for the practicing clinician, Polish Archives of Internal Medicine, 2022; 132: 16290. doi: 10.20452/pamw.16290

Conflicto de intereses: no reportado.
Agradecimientos: los autores le agradecen al Dr. Roman Jaeschke por su ayuda y la reseña del artículo.

Siglas y abreviaturas: BNM — bloqueantes neuromusculares, ECA — ensayo controlado aleatorizado, GRADE — Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation, OMEC-VV — oxigenación por membrana extracorpórea veno-venosa, ONAF — oxigenoterapia nasal de alto flujo, PAM — presión arterial media, PEEP (positive end-expiratory pressure) — presión positiva al final de la espiración, PICO — población, intervención, comparación y resultado (ing. outcome), qSOFA (quick sequential [sepsis-related] organ failure assessment) — evaluación rápida de la insuficiencia orgánica secuencial, SDRA — síndrome de dificultad respiratoria aguda, SSC (Surviving Sepsis Campaign) — Campaña para Sobrevivir a la Sepsis, TRS — tratamiento renal sustitutivo, TTDM — terapia temprana dirigida por metas, UCI — unidad de cuidados intensivos, VNI — ventilación no invasiva, VS — volumen sistólico, VVS — variación del volumen sistólico

Resumen

En las guías de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis de 2021 se presentaron recomendaciones para los adultos con sepsis y shock séptico, basadas en los datos científicos. Se enfatizó más la perspectiva global variada, así como las consecuencias de sepsis a largo plazo, tanto para los pacientes, como para sus familias. Las guías se dividieron en las siguientes secciones:
1) tamizaje y tratamiento inicial
2) infecciones
3) manejo hemodinámico
4) soporte respiratorio
5) tratamiento complementario
6) objetivos de los cuidados y resultados a largo plazo.

En esta revisión presentamos el resumen de las recomendaciones más importantes para los clínicos, que son nuevas, requieren un cambio en el manejo actual o en cuyo caso en los últimos 5 años (desde la publicación de las guías en 2016) se produjo un cambio importante en los datos clínicos. En vez de un análisis detallado de los datos científicos, en la presente publicación nos enfocamos en los aspectos prácticos de la interpretación, difusión e implementación de estas recomendaciones en el contexto clínico.

Introducción

A pesar de los avances en el diagnóstico rápido y procedimiento de reanimación, la sepsis sigue siendo una causa importante de la morbimortalidad en todo el mundo, lo que resalta la necesidad de continuar los ensayos, educar y traducir el nuevo conocimiento a la práctica clínica.1,2 Desde su fundación en 2002, la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis (SSC, por sus siglas en inglés) ha desempeñado el papel fundamental en la mejoría de los cuidados de los pacientes con sepsis. Actualmente, las guías de la SSC, elaboradas en el marco de la colaboración entre la Society of Critical Care Medicine y la European Society of Intensive Care Medicine, y aprobadas por muchas otras asociaciones médicas nacionales e internacionales, establecen estándares en cuidados de pacientes adultos con sepsis.3

Las guías publicadas en 2021 (a continuación: Guías 2021) se basan en una gran parte en las versiones anteriores y las desarrollan. En primer lugar, hablan de la sepsis como un riesgo global para la salud. Con este objetivo, los líderes del proyecto abiertamente procuraron conseguir una mayor diversidad, tanto en el elenco del grupo de trabajo, como en las mismas recomendaciones, para asegurarse de que estas puedan aplicarse tanto para los sistemas de salud de muchos recursos, como en aquellos que cuentan con recursos limitados. En segundo lugar, aunque las Guías 2021 siguen concentrándose en las intervenciones realizadas en las unidades de cuidados intensivos (UCI), prestan atención en las consecuencias de la sepsis a largo plazo, como los problemas físicos, mentales y cognitivos de los convalecientes y de sus familias. Se elaboró un capítulo nuevo sobre los resultados y objetivos a largo plazo de los cuidados realizados en casos de sepsis, y se aumentó la participación de los enfermos y representantes de la sociedad para asegurar su aporte en la elaboración de guías y la compatibilidad con las necesidades, valores y preferencias de los pacientes y sus familias en lo referente a los cuidados.

En este artículo presentamos los aspectos notables de todas las secciones de las Guías 2021, que introducen cambios en la práctica actual, responden las preguntas clínicas importantes y previamente no planteadas, o que hacen referencia a las cuestiones que siguen siendo un reto clínico. Procede destacar que no nos dedicamos a las cuestiones asociadas a la pandemia de COVID-19, puesto que la SSC elaboró otras guías que contienen las recomendaciones relativas a la COVID-19.

Metodología mejorada

El elenco del grupo que elaboró las Guías 2021 se amplió con bibliotecarios médicos, personas que elaboran revisiones sistemáticas de la literatura, metodólogos y representantes de los pacientes y sus familias. Las principales mejoras en la metodología de las guías incluyeron:
1) implementación de un procedimiento sistematizado de varias etapas para permitir al equipo diversificado a formular las preguntas que se tomen en cuenta en las guías y se organicen según la importancia
2) incorporación a cada subgrupo de los metodólogos que se dedican a las guías
3) aplicación del proceso "de los datos a la decisión" para la formulación de opiniones y la elaboración de recomendaciones
4) divulgación honesta de los potenciales conflictos de intereses (tanto intelectuales, como económicos) de los miembros del grupo, y la actuación pertinente según los mismos.

Además, los representantes de los pacientes y sus familias ayudaron a seleccionar las preguntas clínicas a tomar en cuenta (formuladas de acuerdo con el esquema PICO: población, intervención, intervención en el grupo de control, resultado), a determinar los principales beneficios y a asegurar que las recomendaciones se corresponden con su propia experiencia con la sepsis, especialmente en la parte referente a los objetivos de los cuidados y los resultados a largo plazo.

Es importante para el clínico la diferenciación entre las recomendaciones "fuertes" y "débiles" según la metodología GRADE, utilizada en la elaboración de las guías.6 El término "fuerte" se refiere a las recomendaciones en las que el balance de los efectos de una intervención particular y las cuestiones de su disponibilidad, grado de aceptación y viabilidad abogan a favor de una actuación dada: asimismo, se debe actuar de esta manera en casi todos los casos. Por su parte, el término "débil" indica que en una parte de los casos (en general más pequeña) será racional elegir una opción alternativa, generalmente debido a una eficacia similar de las determinadas intervenciones, o a una menor seguridad de los datos. Asimismo, la fuerza de la recomendación se refiere no solo a la calidad o seguridad de los datos científicos, sino también tiene implicaciones para la implementación de la recomendación en la práctica clínica.7 Les animamos a nuestros lectores a familiarizarse con el resumen y el texto completo de las guías de la SSC 2021, donde encontrarán más detalles.3,8

Bibliografía:
  1. Shankar-Hari M., Phillips G.S., Levy M.L. y cols., Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), JAMA, 2016; 315: 775-787
  2. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W. y cols., The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3), JAMA, 2016; 315: 801-810
  3. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W. y cols., Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021, Crit. Care Med., 2021; 49: e1063-e1143
  4. Alhazzani W., Evans L., Alshamsi F. y cols., Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update, Crit. Care Med., 2021; 49: e219-e234
  5. Alhazzani W., Moller M.H., Arabi Y.M. y cols, Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19), Crit. Care Med., 2020; 48: e440-e469
  6. Guyatt G.H., Oxman A.D., Vist G.E. y cols., GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations, BMJ, 2008; 336: 924-926
  7. Rochwerg B., Alhazzani W., Jaeschke R., Clinical meaning of the GRADE rules, Intensive Care Med., 2014; 40: 877-879
  8. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W. y cols., Executive summary: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for the management of sepsis and septic shock 2021, Crit. Care Med., 2021, 49: 1974-1982
  9. Wang C., Xu R., Zeng Y. y cols., A comparison of qSOFA, SIRS and NEWS in predicting the accuracy of mortality in patients with suspected sepsis: a meta-analysis, PLoS One, 2022; 17: e0 266 755
  10. Peake S.L., Delaney A., Bailey M. y cols.; ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group, Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock, N. Engl. J. Med., 2014; 371: 1496-1506
  11. Mouncey P.R., Osborn T.M., Power G.S. y cols., Protocolised management in sepsis (ProMISe): a multicentre randomised controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of early, goal-directed, protocolised resuscitation for emerging septic shock, Health Technol. Assess., 2015; 19: I-XXV, 1-150
  12. Pro C.I., Yealy D.M., Kellum J.A. y cols., A randomized trial of protocol-based care for early septic shock, N. Engl. J. Med., 2014; 370: 1683-1693
  13. Rowan K.M., Angus D.C., Bailey M. y cols.; PRISM Investigators, Early, goal-directed therapy for septic shock – a patient-level meta-analysis, N. Engl. J. Med., 2017; 376: 2223-2234
  14. Andrews B., Semler M.W., Muchemwa L. y cols., Effect of an early resuscitation protocol on in-hospital mortality among adults with sepsis and hypotension: a randomized clinical trial, JAMA, 2017; 318: 1233-1240
  15. Kuttab H.I., Lykins J.D., Hughes M.D. y cols., Evaluation and predictors of fluid resuscitation in patients with severe sepsis and septic shock, Crit. Care Med., 2019, 47: 1582-1590
  16. Bentzer P., Griesdale D.E., Boyd J. y cols., Will this hemodynamically unstable patient respond to a bolus of intravenous fluids?, JAMA, 2016; 316: 1298-1309
  17. Hernandez G., Bellomo R., Bakker J., The ten pitfalls of lactate clearance in sepsis, Intensive Care Med., 2019; 45: 82-85
  18. Kushimoto S., Akaishi S., Sato T. y cols., Lactate, a useful marker for disease mortality and severity but an unreliable marker of tissue hypoxia / hypoperfusion in critically ill patients, Acute Med. Surg., 2016; 3: 293-297
  19. Lamontagne F., Day A.G., Meade M.O. y cols., Pooled analysis of higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy septic and vasodilatory shock, Intensive Care Med., 2018; 44: 12-21
  20. Chalfin D.B., Trzeciak S., Likourezos A. y cols., Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit, Crit. Care Med., 2007, 35: 1477-1483
  21. Groenland C.N.L., Termorshuizen F., Rietdijk W.J.R. y cols., Emergency department to ICU time is associated with hospital mortality: a registry analysis of 14,788 patients from six university hospitals in the Netherlands, Crit. Care Med., 2019, 47: 1564-1571
  22. Zampieri F.G., Machado F.R., Biondi R.S. y cols., Effect of intravenous fluid treatment with a balanced solution vs 0.9% saline solution on mortality in critically ill patients: the BaSICS randomized clinical trial, JAMA, 2021; 326: 1-12
  23. Finfer S., Micallef S., Hammond N. y cols., Balanced multielectrolyte solution versus saline in critically ill adults, N. Engl. J. Med., 2022; 386: 815-826
  24. Rochwerg B., Millen T., Austin P. y cols., Fluids in sepsis and septic shock (FISSH): protocol for a pilot randomised controlled trial, BMJ Open, 2017; 7: e017 602
  25. Beran A., Altorok N., Srour O. y cols., Balanced crystalloids versus normal saline in adults with sepsis: a comprehensive systematic review and metaanalysis, J. Clin. Med., 2022; 11: 1971
  26. Meyhoff T.S., Hjortrup P.B., Wetterslev J. y cols., Restriction of intravenous fluid in ICU patients with septic shock, N. Engl. J. Med., 2022; 386: 2459-2470
  27. Frat J.P., Ragot S., Thille A.W., High-flow nasal cannula oxygen in respiratory failure, N. Engl. J. Med., 2015; 373: 1374-1375
  28. Munshi L., Walkey A., Goligher E. y cols., Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis, Lancet Respir. Med., 2019; 7: 163-172
  29. Moss M., Huang D.T., Brower R.G.y cols., National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome, N. Engl. J. Med., 2019; 380: 1997-2008
  30. Chu D.K., Kim L.H., Young P.J. y cols., Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis, Lancet, 2018; 391: 1693-1705
  31. Rygard S.L., Butler E., Granholm A. y cols., Low-dose corticosteroids for adult patients with septic shock: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis, Intensive Care Med., 2018; 44: 1003-1016
  32. Sato R., Hasegawa D., Prasitlumkum N. y cols., Effect of IV high-dose vitamin C on mortality in patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Crit. Care Med., 2021, 49: 2121-2130
  33. Lamontagne F., Masse M.H., Menard J. y cols., Intravenous vitamin C in adults with sepsis in the intensive care unit, N. Engl. J. Med., 2022; 386: 2387-2398
  34. Jaber S., Paugam C., Futier E. y cols., Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICARICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial, Lancet, 2018; 392: 31-40
  35. Dellinger R.P., Bagshaw S.M., Antonelli M. y cols., Effect of targeted polymyxin B hemoperfusion on 28-day mortality in patients with septic shock and elevated endotoxin level: the EUPHRATES randomized clinical trial, JAMA, 2018; 320: 1455-1463
  36. Bergamin F.S., Almeida J.P., Landoni G. y cols., Liberal versus restrictive transfusion strategy in critically ill oncologic patients: the transfusion requirements in critically ill oncologic patients randomized controlled trial, Crit. Care Med., 2017, 45: 766-773
  37. Busani S., Damiani E., Cavazzuti I. y cols., Intravenous immunoglobulin in septic shock: review of the mechanisms of action and meta-analysis of the clinical effectiveness, Minerva Anestesiol., 2016; 82: 559-572
  38. Arabi Y.M., Al-Hameed F., Burns K.E.A. y cols., Adjunctive intermittent pneumatic compression for venous thromboprophylaxis, N. Engl. J. Med., 2019; 380: 1305-1315
  39. Barbar S.D., Clere-Jehl R., Bourredjem A. y cols., Timing of renal-replacement therapy in patients with acute kidney injury and sepsis, N. Engl. J. Med., 2018; 379: 1431-144
  40. Bagshaw S.M., Wald R., Adhikari N.K.J. y cols.; STARRT-AKI Investigators; Canadian Critical Care Trials Group; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group; United Kingdom Critical Care Research Group; Canadian Nephrology Trials Network; Irish Critical Care Trials Group, Timing of initiation of renal-replacement therapy in acute kidney injury, N. Engl. J. Med., 2020; 383: 240-251
  41. Reignier J., Boisrame-Helms J., Brisard L. y cols., Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2), Lancet, 2018; 391: 133-143
  42. Carson S.S., Cox C.E., Wallenstein S. y cols., Effect of palliative care-led meetings for families of patients with chronic critical illness: a randomized clinical trial, JAMA, 2016; 316: 51-62
  43. Pandharipande P.P., Girard T.D., Ely E.W., Long-term cognitive impairment after critical illness, N. Engl. J. Med., 2014; 370: 185-186