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Guías SSC 2021: control de parámetros hemodinámicos en sepsis y shock séptico

13.01.2023
Título original: Postępowanie w sepsie i wstrząsie septycznym. Praktyczne wskazówki z wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2021
Simon Oczkowski, Fayez Alshamsi, Emilie Belley-Cote, John E. Centofanti, Morten Hylander Moller, Mark E. Nunnaly, Waleed Alhazzani
Consultado por: Roman Jaeschke (MD, MSc) Miłosz Jankowski (MD, PhD)
Surviving Sepsis Campaign guidelines 2021: highlights for the practicing clinician, Polish Archives of Internal Medicine, 2022; 132: 16290. doi: 10.20452/pamw.16290

Control de parámetros hemodinámicos

Fluidoterapia

El número de datos científicos relativos a la selección de fluidos en la sepsis ha aumentado significativamente. En las Guías 2021 se recomienda fuertemente utilizar cristaloides como fluidos de elección en el manejo del shock, y no utilizar hidroxietilalmidón (HES). Además, se sugiere no utilizar soluciones de gelatinas. Están disponibles numerosas soluciones cristaloides que, normalmente, se dividen en balanceadas (p. ej. Ringer lactato) y no balanceadas (p. ej. NaCl al 0,9 %). Varios estudios compararon los cristaloides balanceados y no balanceados, y los datos de calidad baja indican que los primeros pueden disminuir la mortalidad en enfermos con sepsis. Teniendo en cuenta el coste y la facilidad de uso similares de ambos tipos de cristaloides, en las guías se formuló una recomendación débil de utilizar las soluciones balanceadas en vez de la solución de NaCl. El papel de las soluciones de albúmina iv. sigue despertando controversias. Aunque existen ciertos datos que indican que pueden mejorar los resultados terapéuticos, este efecto sigue siendo incierto, y debido a un coste más alto se sugiere utilizarlas solo en los enfermos que requieren reanimación con fluidos a pesar de haber recibido grandes volúmenes de cristaloides. Tras la publicación de las Guías 2021 se publicaron resultados de 2 ensayos grandes que compararon soluciones balanceadas con NaCl al 0,9 % en enfermos graves.22,23 Los participantes de estos ensayos no necesariamente tuvieron sepsis o shock séptico, pero el análisis de subgrupos no demostró un aumento en la mortalidad de los enfermos con sepsis. Se siguen llevando a cabo los ensayos que examinan la elección de fluidos para los pacientes con sepsis,24 pero los datos obtenidos hasta el momento permiten formular una recomendación débil de utilizar soluciones cristaloides balanceadas, y no la solución de NaCl al 0,9 %, aunque se nota cada vez más claramente que en la mayoría de los enfermos el efecto es escaso.25

Los autores de las guías prestaron la atención a la falta de los datos suficientes que permitieran recomendar estrategias restrictivas o liberales de la administración de fluidos en las primeras 24 h de manejo del shock en los enfermos con sepsis, pero observaron que los fluidos deben perfundirse solo a los enfermos con signos de hipoperfusión. En el ensayo CLASSIC (Conservative vs Liberal Fluid Therapy in Septic Shock), en el cual se comparó la fluidoterapia iv. restrictiva y estándar en los enfermos con shock séptico, no se demostraron diferencias en la mortalidad y la presencia de efectos adversos a los 90 días.26 Esto indica que ambos enfoques son aceptables, y la sugerencia de administrar fluidos solo a los enfermos con signos de hipoperfusión sigue siendo razonable. Los futuros ensayos pueden proporcionar más datos sobre el volumen de fluidos óptimo y el tiempo de inicio de administración de vasoconstrictores en pacientes con sepsis.

Fármacos vasoconstrictores e inotrópicos

Las Guías 2021 siguen recomendando la administración de noradrenalina en vez de otros vasoconstrictores, incluida la dopamina (datos de calidad alta), vasopresina (datos de calidad moderada), adrenalina (datos de calidad baja), selepresina (datos de calidad baja) y angiotensina II (datos de calidad muy baja). Los autores de las guías observaron que la noradrenalina no está fácilmente disponible en todas las regiones del mundo, y que en estos casos será razonable administrar adrenalina o dopamina, a pesar de riesgo más alto de arritmias. Simultáneamente, incitan a hacer esfuerzos para aumentar la disponibilidad de noradrenalina. En cuanto a los pacientes que reciben noradrenalina y cuya PAM sigue siendo insuficiente, las guías ofrecen una recomendación débil de asociar vasopresina, pero no proporcionan la dosis umbral de noradrenalina con la cual se debe iniciar la vasopresina. Por razones prácticas se informó que a menudo se asocia la vasopresina cuando la dosis administrada de noradrenalina es de 0,25-0,5 µg/kg/min, pero no es una recomendación formal basada en datos científicos, y el manejo puede variar según el médico, paciente y centro. A pesar de la existencia de datos escasos, en las guías se formuló una recomendación débil sobre el uso de adrenalina como fármaco de 3.a línea en enfermos que reciben noradrenalina y vasopresina. Esto se debe parcialmente al hecho de que la adrenalina puede resultar más útil en enfermos con sepsis y disfunción miocárdica, como se describe más adelante.

En las Guías 2021 se comentó el papel de los fármacos inotrópicos en los enfermos con disfunción miocárdica e hipoperfusión que persiste a pesar de haber conseguido los valores adecuados de volumen intravascular y de presión arterial. Se propusieron 2 estrategias alternativas:
1) asociar dobutamina (como en los estudios relativos a TTDM)
2) cambiar noradrenalina por adrenalina, que presenta una actividad Β-agonista más fuerte.

Se formuló una recomendación débil sobre el uso de levosimendán, un sensibilizador de calcio que no parece superior a dobutamina en pacientes con sepsis, y que además puede demorar la retirada de tratamiento y causar taquiarritmias con más frecuencia.

Monitorización y acceso venoso

En las Guías 2021 se formuló una recomendación débil, según la cual para restablecer la PAM normal se prefiere iniciar la administración periférica de vasoconstrictores en vez de demorar su administración hasta conseguir acceso central. Esta recomendación se emitió a pesar de la calidad muy baja de los datos, puesto que la hipoperfusión persistente puede ser peligrosa. Sin embargo, los datos de estudios observacionales indican que la administración periférica (en la vena ubicada en la fosa cubital o proximal) de vasopresores a corto plazo (<6 h) se asocia a un riesgo bajo de complicaciones. En las guías también se encuentra una nueva sugerencia de realizar la monitorización invasiva de la presión arterial en pacientes con shock séptico, siempre que sea viable y disponible, puesto que la medición realizada con manguito puede ser imprecisa, especialmente en estados extremos, como lo es el shock séptico.

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