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Guías SSC 2021: soporte respiratorio

20.01.2023
Título original: Postępowanie w sepsie i wstrząsie septycznym. Praktyczne wskazówki z wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2021
Simon Oczkowski, Fayez Alshamsi, Emilie Belley-Cote, John E. Centofanti, Morten Hylander Moller, Mark E. Nunnaly, Waleed Alhazzani
Consultado por: Roman Jaeschke (MD, MSc) Miłosz Jankowski (MD, PhD)

Soporte respiratorio

Oxigenoterapia nasal de alto flujo y ventilación no invasiva

La sepsis puede conducir a la disfunción de numerosos órganos, también a la insuficiencia respiratoria. En las Guías 2021 se volvieron a analizar y se actualizaron varias recomendaciones anteriores relativas al manejo de la insuficiencia respiratoria hipoxémica en enfermos con sepsis. También se formularon 2 recomendaciones nuevas. En primer lugar, basándose en los datos de calidad baja se sugiere utilizar la oxigenoterapia nasal de alto flujo (ONAF) en vez de ventilación no invasiva (VNI) en enfermos con insuficiencia respiratoria hipoxémica en el curso de sepsis. Esta recomendación fue basada en los resultados de un ECA en el cual la ONAF se comparó directamente con la VNI en personas con sepsis e insuficiencia respiratoria hipoxémica, y se observó como mucho una leve diferencia en el riesgo de la necesidad de intubación. Sin embargo, en caso de ONAF se observó una mejoría, en comparación con VNI, en la supervivencia a los 90 días, y una prolongación de tiempo sin respirador (nota de la editorial: ventilación mecánica invasiva) a los 28 días de observación.27 Al igual que en las guías anteriores, la SSC no formuló ninguna recomendación sobre el uso de la VNI en comparación con la ventilación mecánica invasiva en enfermos con insuficiencia respiratoria provocada por sepsis.

Oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC)

La segunda recomendación nueva se refiere el uso de oxigenación por membrana extracorpórea veno-venosa (OMEC-VV) en enfermos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) provocado por sepsis. El metaanálisis de 2 ECA que examinaron a los enfermos con SDRA grave y resistente al tratamiento convencional demostró una reducción en la mortalidad de los pacientes que recibieron OMEC-VV en un centro especializado en este método.28 Por esta razón, en las guías se formuló una recomendación débil sobre el uso de OMEC-VV en enfermos con SDRA grave provocado por sepsis, en los cuales ha fallado la ventilación mecánica convencional, en los centros que disponen de un equipo y experiencia pertinentes.

Fármacos relajantes de músculos esqueléticos

Debido a la aparición de nuevos datos científicos, se actualizaron las recomendaciones sobre el uso de bloqueantes neuromusculares (BNM) en enfermos con SDRA moderado o grave provocado por sepsis. Desde las guías de 2016 se publicaron varios ECA, entre ellos uno grande.29 La infusión continua de BNM disminuyó la mortalidad en comparación con la sedación profunda sin bloqueo neuromuscular continuo, pero no se observó ninguna diferencia en comparación con la estrategia de sedación superficial con inyecciones de BNM. Por esta razón, en las Guías 2021 se publicó una recomendación débil de utilizar BNM en inyecciones en vez de infusión continua en enfermos con SDRA moderado o grave provocado por sepsis.

Objetivos de oxigenación de sangre

Los autores de las guías no pudieron formular las recomendaciones relativas a los objetivos de oxigenación de sangre en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica provocada por sepsis. En el metaanálisis de 3 ECA las diferencias en mortalidad, días sin la necesidad de ventilación y duración de la estancia en la UCI fueron mínimas o nulas. Se encontraron los metaanálisis de ECA con la participación de los pacientes en distintas situaciones clínicas, pero se constató que sus resultados no pueden generalizarse fácilmente en el contexto de los pacientes con sepsis con el fin de formular una recomendación.30 Los estudios sobre esta cuestión están en desarrollo, por lo que los autores de las guías decidieron esperar con la formulación de recomendaciones al respecto.

Ventilación pulmonar protectora y ventilación en decúbito prono

Muchas recomendaciones no cambiaron frente a las guías de 2016. Entre ellas, se encuentran las recomendaciones relativas al uso de ventilación de bajos volúmenes en adultos con SDRA provocado por sepsis (recomendación fuerte) y en enfermos con sepsis sin SDRA (recomendación débil). Las recomendaciones sobre los parámetros ventilatorios en pacientes con sepsis y SDRA moderado o grave no cambiaron. Se sigue recomendando considerar la presión meseta objetivo (nota de la editorial: presión meseta al final de la espiración, es decir la presión medida durante la pausa inspiratoria) ≤30 cm H2O (recomendación fuerte), aplicar una presión positiva al final de la espiración más alta (PEEP; recomendación débil) y (nota de la editorial: en enfermos con SDRA moderado o grave) ventilar en decúbito prono durante ≥12 h al día (recomendación fuerte).

Maniobras de reclutamiento alveolar

En las Guías 2021, en un metaanálisis actualizado, se tomaron en cuenta 2 nuevos ECA relativos a las maniobras de reclutamiento (nota de la editorial: es decir, una elevación periódica de presión en la vía respiratoria con el fin de aumentar la presión transpulmonar para reabrir [airear] los alvéolos pulmonares y las vías aéreas pequenas colapsados o llenos de líquido). En estas pruebas se analizó el impacto de la aplicación de valores crecientes de PPFE en el reclutamiento pulmonar, y de su posterior disminución gradual (nota de la editorial: según la mejor distensibilidad estática del sistema respiratorio u oxigenación). El análisis en subgrupos demostró un aumento en la mortalidad a los 28 días en caso de la estrategia de aumento gradual de PEEP, en comparación con una reducción en la mortalidad a los 28 días en caso de maniobras de reclutamiento tradicionales (p. ej. 30-40 cm H2O durante 30-40 s). Por esta razón, en las Guías 2021 se sugiere aplicar las maniobras de reclutamiento tradicionales y se desaconseja utilizar la estrategia de aumento gradual de PEEP en enfermos adultos con SDRA moderado o grave debido a la sepsis.

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