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Comentario
Para la estadificación de cáncer se utiliza ampliamente la clasificación TNM (8.a edición, publicada por la Union for International Cancer Control [UICC]), que describe el tamaño y la extensión del tumor primario (T [tumor]: tumor), estado de los ganglios linfáticos regionales (N [nodus]: ganglio) y la eventual presencia de metástasis a distancia (M [metastases]: metástasis): tabla 1.
En el enfermo comentado se observaron:
1) tumor primario de tamaño de 82 × 81 mm, lo que se corresponde con el rasgo T4 (tumor >7 cm)
2) afectación de los ganglios linfáticos del hilio derecho y el mediastino, lo que se corresponde con el rasgo N2
3) presencia de derrame pleural neoplásico, es decir el rasgo M1a.
Estos rasgos indican el estadio IV (tabla 2).
En función de la extensión de la neoplasia, el tratamiento puede ser radical (con el fin de conseguir la curación) o paliativo, es decir enfocado en la prolongación de la supervivencia y el control de los síntomas. En el estadio I y II el tratamiento de elección es la resección completa, que incluye la extirpación del tumor primario y los ganglios linfáticos adyacentes. En los enfermos no aptos para el tratamiento quirúrgico por razones no oncológicas (p. ej. enfermedades concomitantes graves o edad avanzada) se utiliza la radioterapia radical. Los enfermos con cáncer de pulmón de estadio III constituyen un grupo heterogéneo que incluye tanto a las personas con tumores resecables, de resecabilidad limítrofe (en ambos casos estadio IIIA), o normalmente no resecables (estadio IIIB, sobre todo con presencia de metástasis ganglionares mediastínicos contralaterales). En la mayoría de los enfermos en estadio III el método de elección es la radioterapia radical con quimioterapia simultánea. En el grado IV se aplica principalmente el tratamiento sistémico, es decir la quimioterapia, terapia molecular dirigida o inmunoterapia.
La quimioterapia en enfermos con CNMP diseminado prolonga ligeramente la supervivencia en comparación con el tratamiento sintomático y puede disminuir la intensidad de los síntomas, pero es relativamente tóxica.
La terapia molecular dirigida se utiliza en casos de las denominadas alteraciones genéticas activadoras en las células neoplásicas, p. ej. mutaciones en el gen EGFR (gen de la tirosina cinasa del receptor para el factor de crecimiento epidérmico), o reordenamiento de los genes ROS1 (gen de la tirosina cinasa) o AKL (gen de la cinasa del linfoma anaplásico), presentes en los carcinomas no escamosos. Como en estos grupos los fármacos dirigidos son más eficaces y menos tóxicos que la quimioterapia convencional, en todos los enfermos con carcinoma pulmonar no escamoso avanzado es necesario realizar pruebas genéticas para detectar las alteraciones mencionadas. Si estas pruebas no se realizan al inicio, es necesario solicitarlas en caso de progresión tras la quimioterapia de primera línea. Se están desarrollando (y están en distintas fases) nuevos fármacos dirigidos a otros objetivos moleculares específicos en CNMP (p. ej. alteraciones en los genes RET, MET, BRAF, HER2, NTRK y KRAS).
El tercer método de tratamiento sistémico de CNMP es la inmunoterapia. Este método consiste en la modulación del sistema inmunitario mediante anticuerpos monoclonales que bloquean específicamente el receptor de muerte programada tipo 1 (PD-1), su ligando (PD-L1), o antígeno-4 asociado a linfocitos T (CTLA-4). En la actualidad, en Europa para el tratamiento de cáncer de pulmón están registrados
1) 3 inhibidores de la PD-1: nivolumab, pembrolizumab y cemiplimab (…)
2) 2 inhibidores de la PD-L1: atezolizumab y durvalumab
3) inhibidor de la CTLA-4: ipilimumab.
El pembrolizumab (en monoterapia o combinado con la quimioterapia), así como el atezolizumab y la asociación de nivolumab y ipilimumab en el tratamiento de primera línea son más eficaces que la quimioterapia. La expresión de la PD-L1 es un factor que permite prever la eficacia de tratamiento con inhibidores de la PD-1 o PD-L1: cuanto más alta, mayor la posibilidad de obtener respuesta al tratamiento. Asimismo, es necesario determinar la expresión de la PD-L1 en todos los enfermos en los cuales se considera aplicar la inmunoterapia.
