Guías: actuación ante emergencias en las EII. Procedimiento diagnóstico - página 2

Recomendaciones

1. En enfermos con EII y signos de abdomen agudo se recomienda realizar la tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso para descartar la presencia de perforación, estenosis, sangrado o absceso, así como determinar el manejo posterior: tratamiento quirúrgico urgente o tratamiento conservador inicial [F/B].
2. Si la TC no está disponible, se sugiere realizar la ecografía a pie de cama (si está disponible) para evaluar la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal, ensanchamiento del intestino o absceso. La enterografía por resonancia magnética (RMN; si está disponible) es la prueba de preferencia para diagnosticar estenosis, realizar diagnóstico diferencial entre la fibrosis y la inflamación, así como para evaluar la actividad de la enfermedad [D/B].
3. Se sugiere realizar la sigmoidoscopia y la panendoscopia en enfermos con EII y hemorragia gastrointestinal hemodinámicamente estables [D/B].
4. Se sugiere realizar la angiografía por TC en enfermos hemodinámicamente estables con hemorragia gastrointestinal para localizar el lugar de sangrado antes de la embolización o tratamiento quirúrgico [D/B].
5. Si la TC y la ecografía no están disponibles, se sugiere derivar al enfermo a un hospital que dispone de acceso continuo a las pruebas de imagen [D/MB].

Comentario

Las manifestaciones en enfermos con EII pueden deberse al curso de la enfermedad o a sus complicaciones, al tratamiento utilizado, a la infección u a otra enfermedad. Es necesario realizar las pruebas de imagen para determinar la extensión y la gravedad de las lesiones en el curso de EII, para diagnosticar las posibles complicaciones y determinar el manejo ulterior.

La TC y la RMN permiten evaluar todo el grosor de la pared intestinal, y en la EC con estenosis también evaluar el grado de fibrosis, lo que facilita tomar la decisión sobre el manejo (tratamiento conservador o invasivo).

Si el enfermo presenta signos de abdomen agudo, la TC debe ser la prueba de elección en el servicio de urgencias, especialmente ante la sospecha de perforación, absceso (sensibilidad en la detección de abscesos abdominales del 85 %; especificidad del 88 %) u obstrucción. La TC es útil para diferenciar las estenosis inflamatorias —que pueden resolverse tras aplicar la farmacoterapia antinflamatoria— de las estenosis fibróticas (cicatriciales), que requieren ensanchamiento endoscópico o cirugía.

Los ensayos que compararon la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de imagen en la detección de las estenosis intestinales indican que estas son mayores en caso de enterografía por TC (100 %) y enterografía por RMN (75-100 % y 91-96 %, respectivamente), mientras que para la ecografía abdominal son del 80-100 % y 63-75 %. La realización de las primeras 2 pruebas es imposible en el servicio de urgencias, debido a la necesidad de administrar previamente una gran cantidad de contraste oral (normalmente, en estas condiciones tampoco está disponible la RMN). Es necesario que la evaluación ecográfica de los intestinos sea realizada por un especialista experimentado.

El sangrado gastrointestinal es frecuente en el curso de EII y suele resolverse tras el tratamiento conservador. En pacientes con CU, el sangrado normalmente se produce en la forma extensa de la enfermedad (pancolitis) y se debe a la inflamación de la mucosa del intestino grueso y la presencia de ulceraciones, por lo que el control endoscópico de estos sangrados es imposible. En EC el sangrado suele originarse en un vaso ubicado en la pared del tracto gastrointestinal y lesionado por una ulceración profunda. Asimismo, el examen endoscópico en EC no solo permite localizar el sangrado (lo que en caso de una cirugía permite limitar la extensión de la resección), sino también intentar controlarlo por endoscopia.

El sangrado gastrointestinal en los enfermos con EII también puede deberse a una enfermedad concomitante (p. ej. gastritis o úlcera péptica), por lo que está indicado realizar la endoscopia digestiva alta (especialmente ante la presencia de vómito en poso de café o sanguinolento, o melena).

Normalmente, en condiciones de servicio de urgencias no es posible realizar la colonoscopia (debido a la necesidad de preparar el intestino con un agente oral), pero en algunos enfermos con sangrado del tracto gastrointestinal bajo se puede realizar la sigmoidoscopia (tras una preparación con enema rectal o sin preparación). Este examen permite determinar la extensión de las lesiones en el curso de CU (en caso de proctitis ulcerosa o colitis del lado izquierdo) y su gravedad (según la clasificación endoscópica de Mayo, en la cual el grado 1 significa lesiones inflamatorias leves [congestión de la mucosa, patrón vascular disminuido], el grado 2 significa lesiones moderadas [edema y congestión de la mucosa, patrón vascular ausente, sangrado por contacto y erosiones], y el grado 3 son lesiones graves [úlceras de la mucosa o sangrado espontáneo])¹, así como tomar las muestras necesarias para determinar el diagnóstico (en caso de primer episodio de la enfermedad) o realizar las pruebas de la infección por CMV.

En los pacientes estables con manifestaciones de sangrado gastrointestinal, si no es posible realizar una endoscopia, se debe considerar la angiografía por TC para localizar el lugar de sangrado (sensibilidad del 85,2 %, especificidad del 92,1 %) antes de la embolización (se puede emplear en casos seleccionados) o cirugía.

En los pacientes hemodinámicamente inestables o con un sangrado activo es necesario realizar la reanimación con fluidos antes de la endoscopia. La transfusión de concentrado de hematíes se realiza para mantener unos niveles de hemoglobina >7 g/dl (o >9 g/dl en caso de hemorragia masiva o la presencia de comorbilidades, especialmente de la cardiopatía isquémica).

El papel de la angiografía con una eventual embolización en el caso de sangrado en EII requiere estudiarse más. Se han descrito casos que confirman la posibilidad de aplicar este método en el tratamiento de EII. La posibilidad de realizar el examen sin preparación intestinal previa (necesaria antes de la colonoscopia) es su ventaja, mientras que las desventajas incluyen una eficacia diagnóstica limitada a las situaciones con una pérdida de sangre de >0,5 ml/min, el riesgo de isquemia intestinal después de la embolización, así como las posibles complicaciones asociadas a la administración intravascular de contraste.

La angiografía por TC también puede resultar útil para localizar el lugar de sangrado (si la pérdida de sangre es >0,3 ml/min), pero este método también requiere la administración de contraste iv.

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