Caso clínico: mujer de 63 años con NEN de estómago. Parte 2

Comentario

Las neoplasias neuroendocrinas (NEN) de estómago constituyen un 8-10 % de todas las NEN gastrointestinales y su prevalencia se estima en 0,3/100 000 casos. Asimismo, estas lesiones se diagnostican con relativamente baja frecuencia, pero cabe subrayar que su prevalencia ha aumentado en las últimas 4 décadas en >6 veces, sobre todo a consecuencia de una mayor disponibilidad de la endoscopia. En la actualidad se distinguen 3 tipos de NEN de estómago (anteriormente llamadas carcinoides o tumores neuroendocrinos) (tabla 1).

La mayoría de las NEN de estómago (70-80 %) son las NEN de tipo 1. Se desarrollan a partir de las células similares a las enterocromafines (ECL) a consecuencia de la hipergastrinemia secundaria, provocada por la disminución en la secreción de ácido clorhídrico en el curso de la gastritis atrófica autoinmune. No provocan síntomas específicos: en general, se diagnostican durante la endoscopia realizada por dispepsia. Habitualmente, son lesiones polipoides múltiples, pequeñas (<10-20 mm), bien diferenciadas, de grado histológico G1 (NET G1 según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud [OMS], 2019, véase la tabla 2), que no secretan hormonas. Estas lesiones se caracterizan por un riesgo mínimo de transformación maligna (el riesgo aumenta con el tamaño del tumor). Por esta razón, las NEN de estómago de tipo 1 <10 mm pueden eliminarse por endoscopia o someterse a la vigilancia endoscópica. No obstante, se recomienda la extirpación de las lesiones ≥10 mm, endoscópica o quirúrgica (si infiltran la membrana muscular de estómago).

Las NEN de estómago de tipo 2 se desarrollan a partir de las células ECL debido a la hipergastrinemia primaria en el desarrollo de gastrinoma: en el síndrome de Zollinger-Ellison o en la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). La paciente notifica los síntomas típicos del síndrome de Zollinger-Ellison. Al igual que en el tipo 1, las lesiones son en general múltiples, pequeñas (<10-20 mm), con grado histológico G1 o G2 (NET G1 o NET G2 en la clasificación de la OMS). En este tipo, el tratamiento incluye la resección de gastrinoma (si es posible; todos los casos deben valorarse de manera individual) y los principios de tratamiento endoscópico son iguales que en el tipo 1.

Las NEN de tipo 3 suelen ser lesiones polipoides aisladas con ulceración en la superficie, de >20 mm de diámetro. Basándose en el grado de diferenciación y el marcador de proliferación (Ki-67), se distinguen lesiones bien diferenciadas de grado histológico G3 (NET G3 según la OMS) y lesiones poco diferenciadas: carcinomas neuroendocrinos (NEC). Pueden manifestarse con dolor abdominal, anemia o pérdida de peso. En >50 % de los casos, en el momento de diagnóstico se observan metástasis en el hígado o en los ganglios linfáticos. En este tipo de NEN, tanto los niveles de gastrina, como el pH del jugo gástrico son normales. Requieren tratamiento quirúrgico que consiste en resección parcial o total de estómago, con extirpación de los ganglios linfáticos locales. En casos seleccionados (lesión aislada <20 mm, limitada a la capa submucosa, sin invasión linfática y vascular ni otros signos de malignidad) se puede valorar la resección endoscópica de la lesión.

Es importante que antes de iniciar el tratamiento se realicen las pruebas que permitan determinar el tipo de la NEN de estómago, ya que esto condiciona la elección de manejo a seguir y el pronóstico. Asimismo, se debe realizar el examen histológico de las muestras tomadas de la lesión y la mucosa gástrica circundante, y antes de la eventual polipectomía se debe realizar la ecoendoscopia (EUS) para evaluar la profundidad de la infiltración.

Se deben determinar los niveles séricos de:
1) cromogranina A (CgA; elevados en todos los tipos)
2) gastrina en ayunas (elevados en los tipos 1 y 2)
3) vitamina B₁₂ en enfermos con hipergastrinemia.