Guías: actuación ante emergencias en las EII. Tratamiento quirúrgico de las complicaciones - página 2

Recomendaciones

1. En los enfermos hemodinámicamente inestables con complicaciones en el curso de EII como perforación del peritoneo, peritonitis grave, hemorragia gastrointestinal masiva, obstrucción, megacolon tóxico agudo o infección intestinal grave resistente a la farmacoterapia, se recomienda realizar la intervención por laparotomía [F/B].
2. En los enfermos hemodinámicamente estables con EII complicada se recomienda realizar la intervención laparoscópica (siempre y cuando la experiencia y las habilidades del cirujano lo permitan) para disminuir la morbilidad y reducir la duración de la hospitalización [F/B].
3. En los enfermos con colitis grave y resistente a la farmacoterapia se recomienda realizar la colectomía subtotal con ileostomía por laparoscopia o por laparotomía, en función del estado hemodinámico del paciente [F/B].
4. Se sugiere considerar la anastomosis (con engrapadora o manual) en los pacientes con EC hemodinámicamente estables, en buen estado nutricional, que no reciben glucocorticoides ni inmunosupresores, sin alteración de la perfusión intestinal y solo con peritonitis limitada. En caso de procedimientos de rescate, también se debe considerar la colostomía en cañón de escopeta [D/B].

Comentario

El tratamiento quirúrgico de los enfermos con EII en situaciones de urgencia es especialmente difícil debido al estado del paciente (generalmente mucho peor que en caso de intervenciones programadas), posibilidades de intervención, falta de tiempo para el proceso diagnóstico adecuado y la toma de decisiones en equipo multidisciplinar, así como por el acceso limitado a los equipos de cirujanos experimentados en este tipo de procedimientos. La farmacoterapia ineficaz, el sangrado, el megacolon tóxico agudo y la perforación constituyen las indicaciones para la intervención de rescate en el curso de la CU. Las cirugías se realizan mediante la laparoscopia o laparotomía (de preferencia en casos de perforación, cuando es especialmente importante operar al paciente cuanto antes, así como en casos de megacolon tóxico agudo, cuando la extracción laparoscópica del intestino puede resultar especialmente difícil), dependiendo de las posibilidades del equipo que realiza la cirugía.

Las indicaciones para la intervención de rescate en la EC incluyen: obstrucción, perforación y sangrado. En la EC, si el enfermo está hemodinámicamente estable, se prefiere acceso por laparoscopia, pero la decisión depende de la experiencia del centro. Por su parte, el acceso por laparotomía está recomendado cuando la intervención se realiza en un paciente hemodinámicamente inestable, con sangrado o perforación. En caso de perforación en un enfermo con sepsis o shock séptico y/o peritonitis difusa, se debe considerar una intervención tipo damage control, es decir laparotomía abreviada (intervención ad hoc en el lugar de sangrado o perforación, sin largos procedimientos de reconstrucción), dejando al paciente para el posterior tratamiento con el método de abdomen abierto, con hospitalización en la unidad de cuidados intensivos y con una nueva laparotomía programada en 24-48 h.

A la hora de considerar la posibilidad de realizar la anastomosis durante una intervención ad hoc debido a las complicaciones de la EC, es necesario tomar en cuenta los factores de riesgo asociados al enfermo (sepsis, extensión de la peritonitis [difusa o limitada], estado hemodinámico, necesidad de utilizar fármacos inotrópicos, estado de nutrición / niveles de albúmina sérica, presencia de absceso, tratamiento inmunosupresor [p. ej. glucocorticoides, tiempo desde la última administración de anti-TNF], tabaquismo) y a la enfermedad (forma con fístulas/perforación o estenosis, si afecta al yeyuno o al íleon). Si en el enfermo se presentan ≥2 factores de riesgo, se debe considerar una resección con colostomía como intervención de rescate. En caso de realizar la anastomosis, se debe considerar la colostomía temporal (de protección). La selección de la técnica (anastomosis con engrapadora o sutura manual) y del tipo (laterolateral, terminoterminal) depende de las preferencias de cirujano, con la reserva de que la anastomosis de las asas intestinales debe ser isoperistáltica.

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