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Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de las enfermedades inflamatorias intestinales
Recomendaciones
1. En caso de perforación del intestino grueso y en pacientes hemodinámicamente inestables se recomienda una intervención quirúrgica urgente. En episodios graves de la CU, en caso de hemorragia masiva del intestino grueso o ante la falta de respuesta al tratamiento farmacológico utilizado, la intervención de elección es la colectomía subtotal con ileostomía [F/A].
2. En los enfermos inestables con signos de shock hemorrágico que no responden a la resucitación, se recomienda realizar la cirugía inmediatamente. La ileoscopia intraoperatoria, si está disponible, puede ser útil para localizar el sangrado en los pacientes con EC. En los enfermos con un episodio grave de EII y sangrado que no responden a la farmacoterapia, el procedimiento de elección es la colectomía subtotal con ileostomía [F/B].
3. En los enfermos con manifestaciones agudas en el curso de la EC complicada o con episodio grave de la CU, si no hay signos radiológicos de aire y líquido libre en la cavidad peritoneal, se recomienda intervención quirúrgica [F/B].
4. En los enfermos con íleo provocado por una estenosis fibrótica o una estenosis inflamatoria resistente a la farmacoterapia se recomienda el tratamiento quirúrgico [F/B].
5. No se debe posponer el tratamiento quirúrgico en los pacientes en estado clínico con megacolon tóxico agudo [F/M].
Comentario
El episodio grave de la CU se diagnostica según los criterios de Truelove y Witts (véase parte 2). El grado de lesiones intestinales puede determinarse mediante la sigmoidoscopia (sin preparación): en un episodio grave se observan las lesiones de grado 3 según la clasificación de Mayo (véase parte 2). La decisión sobre el tratamiento quirúrgico y el momento en el que el paciente debe ser clasificado para el mismo siguen siendo objetos de discusión, puesto que la mayoría de los pacientes con episodio agudo de la enfermedad responde bien al tratamiento farmacológico. El análisis de 32 estudios aleatorizados, realizado en 2007, demostró que el 66 % de los pacientes responde a los glucocorticoides. El uso de fármacos biológicos como tratamiento de rescate en casos de resistencia a glucocorticoides resulta eficaz en casi el 80 % de los enfermos (permite evitar el tratamiento quirúrgico). La elección del momento adecuado para realizar la cirugía es muy importante. Por un lado, las intervenciones urgentes se asocian a un mayor riesgo de complicaciones posoperatorias. Por el otro, la prolongación del tratamiento inmunosupresor (con el fin de posponer la cirugía) también aumenta el riesgo de complicaciones y la mortalidad perioperatoria. Por esta razón, tras instaurar el tratamiento conservador intensivo (incluido el tratamiento nutricional, glucocorticoides iv.), es necesario monitorizar estrictamente el estado del enfermo para detectar de manera temprana las manifestaciones de empeoramiento, como la intensificación del dolor abdominal, fiebre, taquicardia o hipotensión. En caso de resistencia a glucocorticoides el 3.er día de tratamiento, la actuación a seguir (incluida la farmacoterapia alternativa o cirugía) debe discutirse por un equipo multidisciplinar, con participación de un gastroenterólogo y cirujano.
La decisión sobre la intervención quirúrgica urgente tras establecer la fuente de sangrado depende de su localización, el estado de paciente y la disponibilidad de otros métodos terapéuticos (endoscopia, angiografía). Se debe realizar el tratamiento quirúrgico inmediato en caso de pacientes inestables que no responden al tratamiento de resucitación.
En caso de cirugía en la EC sin fuente de sangrado conocida, se recomienda realizar la ileoscopia intraoperatoria.
La colectomía subtotal con ileostomía es la cirugía de elección en casos de hemorragia masiva de la mucosa del intestino grueso en la CU, pero antes de esta intervención es necesario realizar la sigmoidoscopia para verificar si la hemorragia intensa no se origina también en la mucosa rectal.
La perforación del tracto gastrointestinal en el curso de EII es rara (en la EC puede afectar el intestino delgado o grueso, y en un 1-3 % de los enfermos es la primera manifestación de la enfermedad). Es una complicación que pone en riesgo la vida y constituye una indicación absoluta para la cirugía urgente. El retraso en la cirugía se asocia a una gran mortalidad de los enfermos con EII.
La estenosis del intestino delgado es la complicación más frecuente (se presenta en un 50 % de los enfermos) de la EC que constituye una indicación para la cirugía programada. Puede ser causada por la fibrosis de la pared intestinal o por una inflamación. Las estenosis inflamatorias pueden resolverse tras la aplicación de tratamiento antinflamatorio (glucocorticoides iv.), pero las fibróticas pueden tratarse con éxito únicamente con métodos intervencionistas (dilatación endoscópica con balón o cirugía). No siempre es posible determinar la etiología de la estenosis en las pruebas de imagen, por lo que se recomienda intentar instaurar la farmacoterapia. Si esta resulta ineficaz, se debe considerar la enterografía por TC o por RMN y, en función de la cantidad y la longitud de los segmentos estenóticos del intestino, tomar la decisión sobre clasificar al paciente para el tratamiento endoscópico o quirúrgico.
El efecto a corto plazo de la dilatación con balón es muy bueno (89-92 % de las dilataciones eficaces, 70-81 % de mejorías clínicas), pero en el plazo de 2 años un 70 % de los enfermos requiere una nueva intervención, y un 40 % requiere tratamiento quirúrgico. La estricturotomía endoscópica (incisión realizada a nivel de la estenosis con un bisturí endoscópico) es el nuevo método de tratamiento endoscópico, cuya efectividad y seguridad sigue siendo objeto de investigación.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico en la EC incluyen: estenosis del intestino delgado que causa una obstrucción amenazante de perforación, estenosis en un segmento largo, estenosis múltiples o inaccesibles mediante la endoscopia, así como situaciones en las cuales la farmacoterapia y/o tratamiento endoscópico no mejoraron la calidad de vida del paciente o se sospecha el origen neoplásico de esta estenosis.
Se debe recordar que las estenosis del intestino grueso, especialmente en el curso de CU, puede ser causada por una neoplasia, y las cirugías realizadas por estas indicaciones deben seguir las normas de cirugías oncológicas.
El megacolon tóxico agudo es una complicación rara, pero grave y potencialmente mortal de la colitis que se diagnostica ante la presencia de manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria sistémica y en la radiografía abdominal panorámica el diámetro del colon transverso en el plano medio es ≥5,5 cm.3 La farmacoterapia (incluidos los glucocorticoides iv., fluidoterapia, corrección de las alteraciones electrolíticas, transfusión de concentrado de hematíes), si se instaura en el tiempo adecuado y es intensiva, permite evitar cirugías en un 50 % de los casos. Al mismo tiempo, el retraso en el tratamiento quirúrgico aumenta el riesgo de perforación y del síndrome compartimental abdominal, lo que eleva la mortalidad perioperatoria. Por esta razón, es necesario vigilar estrictamente al paciente hasta obtener una mejoría visible, y en caso de falta de mejoría, en caso de complicaciones (perforación, hemorragia) o empeoramiento del estado del enfermo, es necesario clasificarlo para una cirugía urgente. Se debe sospechar la presencia de perforación o absceso si la fiebre persiste tras 48-72 h de la terapia con glucocorticoides. Otras indicaciones para la cirugía urgente incluyen: empeoramiento de las manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria sistémica, dilatación intestinal progresiva y la necesidad de repetir transfusiones.
