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Actuación en caso de abscesos
Recomendaciones
1. Se recomienda realizar el drenaje guiado por radiología en caso de abscesos abdominales de >3 cm en el curso de la EC, junto con la antibioticoterapia empírica y una modificación inmediata tras recibir el resultado de pruebas bacteriológicas; el tratamiento antimicrobiano debe ser verificado según el estado clínico del paciente y los parámetros bioquímicos [F/B].
2. En los enfermos estables con abscesos de <3 cm se recomienda utilizar la antibioticoterapia empírica con monitorización estricta del estado clínico y de los parámetros bioquímicos [F/B].
Comentario
Los abscesos intraabdominales en el curso de la EC se presentan a consecuencia de perforaciones o ulceraciones profundas, y son el resultado de un proceso inflamatorio en la luz intestinal y una translocación bacteriana a través de la pared intestinal al tejido circundante. Pueden ser de localización intraperitoneal, retroperitoneal o localizarse en el mesenterio; con mayor frecuencia, se ubican en el cuadrante inferior derecho, cerca de íleon terminal. El absceso es una contraindicación para el tratamiento inmunosupresor de la EII. Gracias al desarrollo de radiología intervencionista, se realiza con cada vez mayor frecuencia el drenaje percutáneo (DP), que —utilizado junto con la antibioticoterapia— permite evitar la cirugía (la eficacia se estima en un 74-100 %). Un metaanálisis de 9 estudios (retrospectivos y sin aleatorización) que compararon el DP del absceso como el único método terapéutico y el DP con una cirugía posterior en los enfermos con la EC, demostró que el DP preoperatorio disminuyó el riesgo de la necesidad de colostomía y complicaciones posoperatorias, lo que probablemente se debió a la mejoría del estado general y el estado nutricional del paciente antes de la cirugía. En enfermos en los cuales se realizó únicamente el DP, el riesgo de reaparición del absceso fue mayor que en el grupo de enfermos en los cuales posteriormente se realizó una cirugía. Se ha subrayado que en la mayoría de los enfermos con absceso intraabdominal no se logra evitar la cirugía. En otro metaanálisis se comparó la eficacia de DP con cirugía: en los pacientes tratados con DP el riesgo de reaparición de absceso fue mayor, pero en 1/3 de los casos esta intervención permitió evitar la cirugía.
El DP (guiado por TC o ecografía) parece una intervención relativamente segura, que puede tratarse como un puente para el tratamiento quirúrgico. No obstante, se debe recordar que no todos los abscesos pueden ser drenados, y la eficacia de este método depende de la localización, el número y el tamaño de los abscesos, así como de las fístulas acompañantes. Los factores independientes de fracaso de drenaje incluyen: grosor de la pared intestinal, duración de la enfermedad, ensanchamiento de la luz intestinal y tama&ntile;o de absceso de >6 cm. Además, en incluso el 20 % de los enfermos es necesario repetir la intervención varias veces, lo que aumenta el riesgo de complicaciones, como daño de las estructuras cercanas al absceso o hemorragia grave.
En un 5-11 % de los pacientes se describieron complicaciones graves de DP: sepsis, fístulas en el intestino delgado, perforación del intestino grueso, muerte (por sepsis o hemorragia), y las complicaciones menores (como bacteriemia o infección en el lugar de introducción del catéter) se observaron en el 3 %. La antibioticoterapia sola (sin DP) puede aplicarse solo en caso de abscesos de <3 cm, pero se asocia a un gran riesgo de recidivas. Los antibióticos usados deben ser eficaces frente a las bacterias gramnegativas y anaerobias. Normalmente, en la EC se utiliza la fluoroquinolona o la cefalosporina de III generación con metronidazol. En los enfermos tras el DP es necesario modificar la terapia según el resultado del estudio bacteriológico. No se ha determinado la duración de la antibioticoterapia. La mejoría clínica (y la disminución del volumen de drenaje) debe observarse en 3-5 días desde el inicio de tratamiento. Si el estado del paciente no mejora, está indicado volver a realizar la evaluación clínica con valoración de la eficacia del drenaje mediante una prueba de imagen. Si el drenaje resulta ineficaz, es necesario repetir el DP (reposición de drenaje) o realizar la intervención quirúrgica. Los enfermos con la presencia simultánea de estenosis o fístula enterocutánea o los que no responden al tratamiento utilizado probablemente necesitarán una cirugía. Pero si esta es precedida por un DP, se puede posponer la intervención, disminuye la extensión de la resección intestinal, el riesgo de complicaciones sépticas posoperatorias y el riesgo de colostomía.
