Cuidados perioperatorios del enfermo que recibe antiagregantes

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, CABG (coronary artery bypass grafting) — derivación coronaria, COX‑1 — ciclooxigenasa, DES — stent liberador de fármaco, ECV — enfermedades cardiovasculares, ESC — European Society of Cardiology, ICP — intervención coronaria percutánea, SCA — síndrome coronario agudo, TAD — terapia antiplaquetaria dual

Introducción

El manejo perioperatorio de los pacientes que reciben antiagregantes, especialmente aquellos con stents coronarios implantados, es un problema clínico importante y generalizado: clopidogrel y ácido acetilsalicílico (AAS) ocuparon los puestos 39 y 40, respectivamente, entre los fármacos más recetados en Estados Unidos en 2021.¹ Se estima que un 4‑5 % de los enfermos tras la intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent requerirá tratamiento quirúrgico en el siguiente año.^2,3 Este porcentaje aumenta hasta un 11 % a los 2 años tras la ICP.³ En la tabla 1 se presentan las características de los fármacos antiagregantes, importantes en el período perioperatorio.

Paciente durante el tratamiento con ácido acetilsalicílico

El AAS inhibe de manera irreversible la ciclooxigenasa 1 (COX‑1) plaquetaria, tiene efecto antiagregante y se utiliza en la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares (ECV).⁵ Los beneficios y riesgos asociados al uso de AAS en el período perioperatorio dependen del tipo de intervención y de las indicaciones para el uso crónico de AAS.⁶

Los resultados de PeriOperative ISchemic Evaluation‑2 Trial (POISE‑2), un estudio clínico de gran tamaño con aleatorización, demostraron que en personas con riesgo cardiovascular elevado sometidas a intervenciones no cardíacas, el uso de AAS en el período perioperatorio aumenta el riesgo de sangrado (especialmente en los pacientes que después de la intervención reciben profilaxis con heparina a dosis bajas) y no disminuye la frecuencia de infarto de miocardio y muerte.⁷ Basándose en los resultados de este estudio, la Canadian Cardiovascular Society recomienda discontinuar AAS a los ≥3 días antes de la cirugía no cardíaca y volver a administrarlo cuando el riesgo de sangrado ya es bajo (p. ej. 8‑10 días después de la denominada cirugía mayor).⁸

En el estudio POISE‑2 también se ha demostrado que en personas tras la colocación de stent en la arteria coronaria, la administración perioperatoria de AAS causó una reducción absoluta del riesgo de aparición del criterio de valoración principal, compuesto de infarto de miocardio y muerte, sin embargo, debido a un bajo número de estos enfermos (que fueron una pequeña parte de los participantes) el intervalo de confianza para este efecto fue amplio.⁷ La cuestión de tratamiento antiagregante en el período perioperatorio en las personas tras la colocación de stent se comenta detalladamente más adelante.

Según las guías más recientes de la European Society of Cardiology (ESC), en las personas que reciben profilaxis primaria con AAS, es posible —debido a bajo riesgo de eventos isquémicos— discontinuarlo a ≥3 días antes de la cirugía no cardíaca.⁵ Además, la ESC, basándose en los resultados del estudio POISE‑2, recomienda continuar la terapia con AAS en el período perioperatorio en las personas tras ICP.⁵ La ESC también recomienda valorar la discontinuación de AAS a ≥3 días en los pacientes que reciben este fármaco como prevención secundaria, sin ICP en la anamnesis, si el riesgo de sangrado en el período perioperatorio es mayor que el riesgo de eventos isquémicos.

Se debe subrayar que la ESC recomienda discontinuar AAS a ≥7 días antes de la cirugía, siempre que el riesgo de sangrado perioperatorio sea mayor que los potenciales beneficios de la continuación del tratamiento en este período.⁵ Esto se refiere sobre todo a las personas sometidas a las cirugías neurológicas, o a algunas intervenciones oftalmológicas en el globo ocular. Se debe reiniciar la administración de AAS cuando el riesgo de sangrado sea bajo.

Reasumiendo, se recomienda continuar la administración de AAS en el período perioperatorio en los enfermos:
1) tras ICP y/o un reciente síndrome coronario agudo (SCA), sometidos a intervenciones no cardíacas (véase más adelante)
2) sometidos a endarterectomía carotídea: las guías de la American Academy of Neurology y el American College of Chest Physicians recomiendan administrar AAS tanto a los enfermos sintomáticos, como asintomáticos, puesto que tal actuación reduce el riesgo de accidente cerebrovascular; el fármaco debe introducirse antes de la intervención y continuar su administración después de la misma^9,10
3) sometidos a algunas intervenciones vasculares, especialmente por métodos intravasculares¹¹
4) sometidos a derivación coronaria (CABG): la American Heart Association recomienda continuar o asociar AAS antes de la CABG programada, puesto que tal actuación disminuye el riesgo de muerte en el período perioperatorio.¹²