Cuidados perioperatorios del enfermo que recibe antiagregantes - página 3 - Guías y noticias

Antiagregantes y anestesia local

En las personas que reciben antiagregantes aumenta el riesgo de sangrado tras un bloqueo central (subaracnoideo o epidural) o periférico. Las consecuencias de sangrado después de un bloqueo nervioso profundo y/o bloqueo central son más graves que después de un bloqueo nervioso periférico, puesto que los déficits neurológicos debidos a la compresión de los plexos nerviosos por sangre extravasada pueden ser importantes.²¹ Además, debido a la ubicación profunda de las estructuras nerviosas, pueden presentarse problemas con el manejo adecuado del lugar de sangrado.²¹ Por esta razón, antes de realizar bloqueo central o de los plexos nerviosos profundos se recomienda discontinuar los antiagregantes.²¹ En la tabla 3 se presentan ejemplos de bloqueos centrales y bloqueos nerviosos profundos y superficiales, y en la tabla 4 se encuentran las recomendaciones sobre los tiempos de discontinuación y restablecimiento de los distintos fármacos antiagregantes.

En caso de bloqueo nervioso periférico y superficial no es necesario discontinuar los antiagregantes. Sin embargo, si el anestesista cree que el riesgo de sangrado grave en un paciente determinado está elevado, aplican las recomendaciones presentadas en la tabla 4.

Nota: en caso de colocar un catéter epidural o subaracnoideo, la siguiente dosis del inhibidor de la P2Y₁₂ puede administrarse solo si transcurre el tiempo adecuado desde la eliminación de este catéter (véase la tabla 4).²¹

Descripción del caso clínico

Un hombre de 67 años fue admitido en el servicio de cirugía general por una derivación a la colecistectomía, debido a la colelitiasis sintomática. En la anamnesis se observó: hipertensión arterial, síndrome coronario crónico y un antecedente de SCA 8 meses atrás, tratado con ICP con colocación de DES que liberó everolimus a la arteria coronaria derecha. El enfermo tomó regularmente AAS (75 mg/d por la mañana), ticagrelor (90 mg por la mañana y por la noche), rosuvastatina (20 mg/d por la noche), perindopril (5 mg/d por la mañana) y bisoprolol (5 mg/d por la mañana).

Como no fue posible aplazar la cirugía hasta la finalización de la TAD, se retiró ticagrelor, manteniendo la terapia con AAS y los demás fármacos, y 48 h después de la admisión hospitalaria se realizó la colecistectomía laparoscópica en anestesia general. En las pruebas de laboratorio de control no se observó disminución importante de los niveles de hemoglobina. El primer día desde la cirugía, en la noche se administró ticagrelor a dosis de 90 mg y se continuó el tratamiento habitual hasta el alta hospitalaria.

Tabla 1. Características de los fármacos antiagregantes, relevantes en el manejo perioperatorio
Antiagregante	Modo de acción antiagregante	Efecto farmacocinético (semivida)	Efecto farmacodinámico (inhibición de la actividad plaquetaria)	Reactividad plaquetaria residual a los 4 días de la discontinuación del fármaco	Reactividad plaquetaria residual a los 7 días de la discontinuación del fármaco
AAS	Inhibidor de la COX‑1/2	8 h	Irreversible debido a la duración de la vida de las plaquetas (7‑10 días)	20 %	90 %
Clopidogrel	Inhibidor de ADP P2Y₁₂	8 h	Irreversible	30 %	90 %
Prasugrel	Inhibidor de ADP P2Y₁₂	8 h	Irreversible	10‑20 %	80 %
Ticagrelor	Inhibidor de ADP P2Y₁₂	8 h	Reversible	70 % (2 días después de pausar la terapia)	90 % (4‑5 días después de pausar la terapia)
Dipiridamol	Inhibidor de la fosfodiesterasa	10 h	Reversible	No aplicable	No aplicable
Cilostazol	Inhibidor de la fosfodiesterasa	10 h	Reversible	No aplicable	No aplicable
AINE	Inhibidor de la COX‑1/2	4‑20 h	Reversible	No aplicable	No aplicable
Tirofibán	Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa	2 h	Inicio de la acción inmediato, reversible	No aplicable	No aplicable
Eptifibatida	Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa	2 h	Inicio de la acción inmediato, reversible	No aplicable	No aplicable
Cangrelor	Inhibidor de la P2Y₁₂	<10 min	Inicio de la acción inmediato, reversible	No aplicable	No aplicable
AAS — ácido acetilsalicílico, ADP — adenosina‑difosfato, AINE — antinflamatorio no esteroideo, COX — ciclooxigenasa A partir del artículo 4 de la bibliografía

Tabla 2. Clasificación de riesgo de sangrado en función de la intervención quirúrgica según el grupo The Stent After Surgery
Riesgo bajo	Riesgo intermedio	Riesgo alto
Reparación de hernia abdominal Colecistectomía Apendicectomía Colectomía Resección del intestino delgado Cirugía de mama Endarterectomía carotídea Endarterectomía o bypass en los miembros inferiores Amputación de un miembro Tratamiento intravascular de un aneurisma de aorta abdominal o toracoabdominal Cirugía de la mano Artroscopia de hombro o de rodilla Intervenciones menores en la columna Cistoscopia Ureteroscopia Videotoracoscopia Resecciones en la pared torácica	Hemorroidectomía Esplenectomía Gastrectomía Cirugía bariátrica Resección rectal Tiroidectomía Cirugía abierta de aorta abdominal Aloplastia de hombro Intervenciones mayores en la columna Cirugía de la rodilla (cirugías de ligamentos, osteotomía) Cirugía del pie Biopsia de próstata Orquiectomía Circuncisión Neumonectomía, lobectomía Mediastinoscopia Esternotomía Extirpación de las lesiones mediastínicas Minitoracotomía Implante de la válvula aórtica por catéter Derivación coronaria Reemplazo de válvula cardíaca	Resección hepática Pancreaticoduodenectomía Esofagectomía Resección de pulmón y de pleura Decorticación pulmonar Cirugía abierta de aorta torácica o toracoabdominal Aloplastia de cadera o de rodilla Traumatología (traumatismo pélvico o de los huesos largos) Nefrectomía total o parcial Cistectomía y prostatectomía radical Nefrostomía o litotricia percutánea Orquiectomía parcial Resección transuretral de un tumor de vejiga Resección transuretral de un adenoma de próstata Cirugías cardíacas por endocarditis Disección aórtica Derivación coronaria si la angioplastia percutánea ha fallado
A partir del artículo 17 de la bibliografía, modificado

Tabla 2. Clasificación de riesgo de sangrado en función de la intervención quirúrgica según el grupo The Stent After Surgery

Riesgo bajo

Riesgo intermedio

Riesgo alto

Reparación de hernia abdominal

Colecistectomía

Apendicectomía

Colectomía

Resección del intestino delgado

Cirugía de mama

Endarterectomía carotídea

Endarterectomía o bypass en los miembros inferiores

Amputación de un miembro

Tratamiento intravascular de un aneurisma de aorta abdominal o toracoabdominal

Cirugía de la mano

Artroscopia de hombro o de rodilla

Intervenciones menores en la columna

Cistoscopia

Ureteroscopia

Videotoracoscopia

Resecciones en la pared torácica

Hemorroidectomía

Esplenectomía

Gastrectomía

Cirugía bariátrica

Resección rectal

Tiroidectomía

Cirugía abierta de aorta abdominal

Aloplastia de hombro

Intervenciones mayores en la columna

Cirugía de la rodilla (cirugías de ligamentos, osteotomía)

Cirugía del pie

Biopsia de próstata

Orquiectomía

Circuncisión

Neumonectomía, lobectomía

Mediastinoscopia

Esternotomía

Extirpación de las lesiones mediastínicas

Minitoracotomía

Implante de la válvula aórtica por catéter

Derivación coronaria

Reemplazo de válvula cardíaca

Resección hepática

Pancreaticoduodenectomía

Esofagectomía

Resección de pulmón y de pleura

Decorticación pulmonar

Cirugía abierta de aorta torácica o toracoabdominal

Aloplastia de cadera o de rodilla

Traumatología (traumatismo pélvico o de los huesos largos)

Nefrectomía total o parcial

Cistectomía y prostatectomía radical

Nefrostomía o litotricia percutánea

Orquiectomía parcial

Resección transuretral de un tumor de vejiga

Resección transuretral de un adenoma de próstata

Cirugías cardíacas por endocarditis

Disección aórtica

Derivación coronaria si la angioplastia percutánea ha fallado

A partir del artículo 17 de la bibliografía, modificado

Tabla 3. Ejemplos de bloqueos centrales/profundos y periféricos
Bloqueo central / bloqueo nervioso profundo	Bloqueo nervioso superficial
Bloqueo central: anestesia subaracnoidea anestesia epidural Bloqueo profundo: bloqueo del ganglio estrellado o del plexo cervical profundo bloqueo subclavicular bloqueo del plexo lumbar o sacro bloqueo del plano transverso abdominal simpatectomía lumbar	bloqueo del nervio occipital mayor o de los nervios cutáneos del cuello bloqueo supraclavicular, axilar bloqueo del nervio cubital, radial bloqueo de los nervios intercostales bloqueo del plano del erector espinal (ESP), bloqueos PECS I y PECS II, bloqueo del plano serrato anterior bloqueo del nervio pudendo o femoral bloqueo de los nervios safeno, tibial y peroneo (profundo, superficial) bloqueo de la fascia ilíaca, del canal aductor o del triángulo femoral
A partir del artículo 21 de la bibliografía

Tabla 3. Ejemplos de bloqueos centrales/profundos y periféricos

Bloqueo central / bloqueo nervioso profundo

Bloqueo nervioso superficial

Bloqueo central:

anestesia subaracnoidea

anestesia epidural

Bloqueo profundo:

bloqueo del ganglio estrellado o del plexo cervical profundo

bloqueo subclavicular

bloqueo del plexo lumbar o sacro

bloqueo del plano transverso abdominal

simpatectomía lumbar

bloqueo del nervio occipital mayor o de los nervios cutáneos del cuello

bloqueo supraclavicular, axilar

bloqueo del nervio cubital, radial

bloqueo de los nervios intercostales

bloqueo del plano del erector espinal (ESP), bloqueos PECS I y PECS II, bloqueo del plano serrato anterior

bloqueo del nervio pudendo o femoral

bloqueo de los nervios safeno, tibial y peroneo (profundo, superficial)

bloqueo de la fascia ilíaca, del canal aductor o del triángulo femoral

A partir del artículo 21 de la bibliografía

Tabla 4. Tiempos de discontinuación y restablecimiento de los distintos fármacos antiagregantes tras un bloqueo central o bloqueo profundo de los nervios periféricos
Fármaco	Discontinuación del fármaco antes de la anestesia	Restablecimiento de la terapia después de la anestesia
AAS a dosis <200 mg/d^a	No es necesario discontinuar	No es necesario discontinuar
AAS a dosis >200 mg/d^a	3‑7 días	6 h
Clopidogrel	5‑7 días	0 h (sin retraso)
Prasugrel	7 días	24 h
Ticagrelor	5 días	24 h
^a En la mayoría de las indicaciones cardiológicas, se utiliza AAS a dosis <200 mg/d. Las dosis mayores se emplean en el tratamiento antinflamatorio. AAS — ácido acetilsalicílico A partir de la publicación 21 de la bibliografía

Tabla 5. Propuesta de manejo en el período perioperatorio en los enfermos que reciben antiagregantes, en función de la situación clínica
Situación clínica	Propuesta de manejo
Enfermo sometido a una cirugía no cardíaca, que toma AAS como prevención primaria	En la mayoría de los enfermos discontinuar AAS unos 3‑7 días antes de la cirugía; volver a administrar 5‑10 días después de la cirugía
Enfermo con stent de la arteria coronaria, sometido a una cirugía no cardíaca planificada, que recibe TAD, si desde la implantación de DES de 2.a o 3.a generación ha transcurrido ≥1 mes (si la ICP fue planificada) o ≥3 meses (si el enfermo tiene riesgo elevado de trombosis de stent, p. ej. debido a un reciente SCA)	– Continuar la administración de AAS en el período perioperatorio – Discontinuar el antagonista del receptor de la P2Y₁₂^a antes de la cirugía y restablecer el tratamiento el 1.^er o 2.^o día después de la cirugía, siempre y cuando la hemostasia sea normal
Enfermo con stent de la arteria coronaria, sometido a una cirugía no cardíaca urgente/acelerada, que recibe TAD, si desde a implantación de DES de 2.a o 3.a generación ha transcurrido <1 mes (si tuvo la ICP) o <3 meses (si el enfermo tiene alto riesgo de trombosis de stent, p. ej. debido a un reciente SCA)	– Continuar la administración de AAS en el período perioperatorio – Continuar la administración del antagonista del receptor de la P2Y₁₂, en caso de sangrado trasfundir el concentrado de plaquetas o discontinuar el antagonista del receptor de la P2Y₁₂; en caso de que sea disponible, valorar la terapia puente con infusión de antiagregante iv.: cangrelor, tirofibán o eptifibatida Nota: el enfermo debe ser operado en un hospital donde, en caso de trombosis de stent, sea posible realizar la ICP a cualquier hora
Enfermo sometido a la derivación coronaria, que recibe AAS o TAD	– Continuar la administración de AAS en el período perioperatorio – Discontinuar el antagonista del receptor de la P2Y₁₂^a antes de la cirugía y restablecer el tratamiento el 1.^er o 2.^o día después de la derivación, siempre y cuando la hemostasia sea normal
^a Clopidogrel 5 días, prasugrel 7 días, ticagrelor 3‑5 días antes de la intervención. AAS — ácido acetilsalicílico, DES — stent liberador de fármaco, ICP — intervención coronaria percutánea, SCA — síndrome coronario agudo, TAD — terapia antiplaquetaria dual

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