Cuidados perioperatorios del enfermo que recibe antiagregantes - página 2

Paciente durante la terapia antiplaquetaria dual

Durante un año después de ICP, los enfermos suelen recibir la terapia antiplaquetaria dual (TAD), compuesta de AAS y un inhibidor del receptor de la P2Y₁₂ (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor).¹³ Después de un año, la mayoría de los pacientes recibe solo 1 antiagregante, generalmente AAS.¹³ La continuación de TAD en el período perioperatorio puede aumentar significativamente el riesgo de sangrado, pero su discontinuación precoz se asocia al riesgo de trombosis de stent, lo que puede provocar el infarto de miocardio y muerte.^13,14

Vale la pena subrayar que la cirugía en sí misma, debido al efecto protrombótico (debido al aumento de la agregación plaquetaria y la disminución de la actividad fibrinolítica) y proinflamatorio, predispone a la aparición de las complicaciones trombóticas en distintos lechos vasculares, no solo en las arterias coronarias con el stent implantado. Sin embargo, la probabilidad de la trombosis del stent parece mayor que el riesgo de la oclusión de la arteria coronaria sin el stent implantado.^5,15,16

Si es necesario realizar una cirugía programada en un paciente que recibe TAD, se debe considerar:
1) el riesgo de trombosis de stent en caso de discontinuar la TAP
2) el riesgo de sangrado en el período perioperatorio en caso de continuar la TAD
3) las consecuencias de aplazamiento de la cirugía hasta terminar la TAD.

En caso de discontinuación precoz de la TAD, el riesgo de trombosis de stent en la arteria coronaria está elevado por:
1) el tiempo corto entre la colocación de stent y la cirugía (el mayor riesgo se presenta en el 1.^er mes desde la ICP)
2) la colocación simultánea de varios stents, sobre todo si se superponen
3) la ICP realizada en las arterias de pequeño calibre y en las ramificaciones
4) los antecedentes de trombosis de stent durante la terapia antiagregante
5) una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40 %
6) la coexistencia con la enfermedad renal crónica avanzada o con diabetes mellitus mal controlada
7) los antecedentes de infarto de miocardio recurrente.

Los enfermos después de CABG o SCA tratado de manera conservadora pertenecen al grupo de alto riesgo de trombosis en las arterias coronarias en el 1.^er mes después de la intervención, entre los meses 1 y 6 al grupo de riesgo intermedio, y >6 meses al grupo de riesgo bajo.¹⁷

Los enfermos tras ICP sin colocación de stent pertenecen al grupo de alto riesgo de trombosis en las arterias coronarias en las primeras 2 semanas desde la intervención, entre las semanas 2 y 4 al grupo de riesgo intermedio, y >4 semanas al grupo de riesgo bajo.¹⁷ La clasificación práctica del riesgo de sangrado en función del tipo de cirugía se presenta en la tabla 2.

Teniendo en cuenta las cuestiones mencionadas, se recomienda:^5,13,18
1) si es posible, posponer la cirugía programada hasta terminar la TAD (normalmente se recomienda usar la TAD durante 6 meses después de la ICP planificada y durante 12 meses después de la ICP realizada por SCA)
2) en caso de colocación de un stent liberador de fármaco (DES) de nueva generación, realizar la cirugía programada mínimo 1 mes después (tras la ICP programada) o mínimo 3 meses después (en personas con alto riesgo de trombosis de stent, p. ej. tras un SCA reciente o con antecedentes de trombosis de stent) y, tras realizar la cirugía, volver a administrar la TAD cuanto antes (habitualmente el 1.^er o 2.^o día después de la intervención); en las personas que reciben clopidogrel, se puede considerar administrar la dosis de carga de este fármaco (300 mg) el 1.^er día para acelerar el efecto antiagregante.

En las personas tras una ICP reciente, en las cuales no es posible aplazar la cirugía, la decisión sobre discontinuar o seguir con los fármacos antiagregantes debe ser tomada por un equipo multidisciplinar (cirujano, cardiólogo, anestesista), tras una evaluación detallada del riesgo de eventos isquémicos y sangrado en el período perioperatorio.⁵

Si es necesario discontinuar la TAD en el período posoperatorio, se recomienda continuar con la administración de AAS. El tiempo desde la discontinuación hasta la cirugía varía según el tipo de antiagregante utilizado: el clopidogrel debe discontinuarse 5 días antes de la cirugía, prasugrel 7 días antes y ticagrelor 3‑5 días antes.^5,13,19,20

Si en una persona que recibe la TAD es necesario realizar una cirugía urgente y se presenta un sangrado de riesgo vital, se debe trasfundir el concentrado de plaquetas.

Si es necesario discontinuar precozmente la TAD en los enfermos con un riesgo muy alto de trombosis de stent (p. ej. en <1 mes desde el SCA y/o colocación de stent en la arteria coronaria), se puede considerar la terapia puente con antiagregantes iv.: eptifibatida, tirofibán o cangrelor. El cangrelor debe asociarse en las primeras 72 h tras dejar de administrar el inhibidor del receptor de la P2Y₁₂, suspender su administración 1‑6 h antes de la cirugía y reiniciarlo a las 4‑6 h desde la misma, siempre y cuando no se haya restablecido la terapia con un inhibidor del receptor de la P2Y₁₂ oral.²⁰ El fármaco se administra en infusión, a dosis de 0,75 µg/kg/min.²⁰

También se administra el tirofibán en forma de infusión iv. a dosis de 0,1 µg/kg/min (0,05 µg/kg/min en caso de aclaramiento de creatinina de <50 ml/min) y la eptifibatida a dosis de 2,0 µg/kg/min (1 µg/kg/min en caso de aclaramiento de creatinina de <50 ml/min). Las infusiones de tirofibán y eptifibatida deben pausarse 4‑6 horas antes de la cirugía y reiniciarse 4‑6 horas después de la misma, siempre y cuando no se haya restablecido la terapia con un inhibidor del receptor de la P2Y₁₂ oral.

Vale la pena subrayar que no se recomienda la terapia puente con heparina de bajo de peso molecular.

En los enfermos que reciben un inhibidor del receptor de la P2Y₁₂ por distintas causas (p. ej. por intolerancia de AAS, en el marco de la desescalada terapéutica tras una ICP/SCA o después de un reciente accidente cerebrovascular), la decisión sobre discontinuar o continuar la terapia con este fármaco debe ser tomada por un equipo multidisciplinar tras una evaluación detallada de riesgo de eventos isquémicos y de sangrado en el período perioperatorio.⁵ Cabe subrayar que el riesgo de sangrado durante la monoterapia con un inhibidor del receptor de la P2Y₁₂ es mucho más bajo que durante la TAD.