Guías: tratamiento de la espondiloartropatía axial. Recomendaciones terapéuticas

Recomendaciones

El algoritmo de tratamiento se presenta en la figura.

1. El tratamiento de la espondiloartropatía axial debe personalizarse según los síntomas y signos actuales de la enfermedad (axiales, periféricos y no provenientes del sistema musculoesquelético), así como las características del enfermo, incluidas las comorbilidades y los factores psicosociales [5/D].
El diagnóstico de la espondiloartropatía axial debe ser determinado o confirmado por un reumatólogo. No debe basarse en los criterios de clasificación utilizados en los estudios científicos, sino en las manifestaciones clínicas y los resultados de las pruebas de laboratorio y de imagen. Deben tenerse en cuenta los síntomas y signos axiales, periféricos y no provenientes del sistema musculoesquelético (uveítis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal). Las comorbilidades influyen en la evaluación de la enfermedad, su tratamiento y la evaluación de los resultados terapéuticos.

2. La monitorización de la espondiloartropatía axial debe incluir la autoevaluación de los resultados terapéuticos por parte del enfermo, los datos clínicos y los resultados de las pruebas de laboratorio y de imagen: para ello, deben utilizarse las herramientas adaptadas al cuadro clínico. La frecuencia de monitorización debe ser personalizada, según los síntomas, la gravedad de la enfermedad y el tratamiento de la misma. [5/D]
La monitorización de la actividad de la enfermedad es primordial. Para ello, parece ser el más adecuado el índice ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), idealmente con la evaluación de los niveles de la proteína C-reactiva (véase la calculadora), y no el ampliamente utilizado BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). La resonancia magnética (RMN) de articulaciones sacroilíacas o de columna permite evaluar la gravedad de las lesiones inflamatorias, pero existe poca relación entre la actividad clínica de la enfermedad y la gravedad observada en la RMN. No se recomienda realizar la RMN de rutina para la vigilancia de la enfermedad, pero esta prueba puede ser útil en casos determinados, por ejemplo para evaluar la inflamación y tomar decisiones terapéuticas. Los cambios estructurales pueden evaluarse en la radiografía (la observación de sindesmofitos indica un riesgo más elevado de desarrollarlos), pero debido a su velocidad de progresión no se recomienda que la radiografía se repita con una frecuencia mayor que cada 2 años.

3. El tratamiento debe enfocarse principalmente en lograr el objetivo establecido [5/D].
Las guías no determinan el objetivo terapéutico (mayores resultados en la escala ASDAS se asocian a mayor riesgo de desarrollar sindesmofitos). Este debe ser acordado conjuntamente por el enfermo y el médico, y puede indicar que es necesario cambiar la intensidad de tratamiento inmunosupresor.

4. Es necesario educar a los enfermos con espondiloartropatía axial sobre la enfermedad [2b/B] y animarles a que realicen ejercicio físico regular [2b/B] y dejen de fumar [5/D]; también se debe valorar la fisioterapia [1a/A].
El manejo no farmacológico es una parte importante del tratamiento de la espondiloartropatía axial. Es necesario informar a todos los pacientes sobre la enfermedad, incluidos los síntomas, el diagnóstico, el curso, las posibilidades terapéuticas y el pronóstico. También es imprescindible involucrarlos en el proceso de toma de decisiones. El ejercicio físico es beneficioso, independientemente del tratamiento farmacológico, especialmente supervisado, que resulta más eficaz que aquel realizado en casa. La diversidad de las técnicas de fisioterapia dificulta la evaluación de los beneficios. El tabaquismo puede agravar la inflamación y acelerar la progresión de la espondiloartropatía axial, por lo que vale la pena dejar de fumar, también por otros riesgos asociados al tabaquismo.

5. Los enfermos con dolor y rigidez deben recibir antinflamatorios no esteroideos (AINE) como fármacos de primera línea, hasta la dosis máxima, tomando en cuenta el riesgo y los beneficios. En las personas que responden bien a los AINE se prefiere continuar su administración, si es necesario, hasta lograr el control de los síntomas. [1a/A]
Los AINE son los fármacos de primera línea en la espondiloartropatía axial, que pueden asegurar el control de la actividad de la enfermedad y de los síntomas. Se sugiere utilizarlos de manera continua solamente si esto es necesario para controlar las manifestaciones. En otros casos, se prefiere utilizar los AINE solo en caso de necesidad.

6. El uso de analgésicos, como paracetamol y opioides, puede valorarse para controlar el dolor si los demás fármacos resultan ineficaces, mal tolerados o contraindicados [5/D].
Se admite el uso de opioides a corto plazo, pero no el uso crónico.

7. Se pueden valorar las inyecciones de glucocorticoides en los lugares inflamados del sistema musculoesquelético [2/B]. En los enfermos con espondiloartropatía axial, los glucocorticoides sistémicos no deben utilizarse de manera crónica [5/D].
Las inyecciones locales de glucocorticoides pueden ser eficaces, aunque existen pocos datos de ensayos clínicos relativos a los efectos de esta terapia en la espondiloartropatía axial. Los glucocorticoides orales utilizados a corto plazo son poco eficaces en la espondiloartropatía axial y —debido a los efectos adversos— no se recomienda su uso crónico.

8. Los enfermos con espondiloartropatía axial no deben recibir los fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales (csFARME; sulfasalazina, metotrexato [1a/A], leflunomida [1b/A], otros csFARME [4/A]). En los enfermos con artritis periférica se puede considerar la administración de sulfasalazina [1a/A].
Los csFARME no son recomendados en la espondiloartropatía únicamente axial, debido a su ineficacia. En la artritis periférica puede utilizarse la sulfasalazina (no se ha demostrado la eficacia de metotrexato).

9. En los pacientes en los cuales la actividad de la enfermedad es alta a pesar del tratamiento estándar, se debe valorar el uso del inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF), de la interleucina-17 (IL-17) o de las cinasas Janus (JAK); en la actualidad, el tratamiento se inicia con un inhibidor del TNF o de la IL-17 [1a/A].
Si el tratamiento inicial con ≥2 diferentes AINE en monoterapia a dosis máxima (recomendada o tolerada por el paciente) [...], o con inyecciones de glucocorticoides en la forma periférica, si están indicadas, o con sulfasalazina en los pacientes con la enfermedad muy activa (ASDAS ≥2,1, eventualmente BASDAI ≥4) durante un total de 4 semanas resulta ineficaz, se debe intensificar la terapia.
Se recomienda utilizar un inhibidor del TNF, de la IL-17 o del JAK. No existen estudios que comparen directamente estos fármacos y no se sabe cuál resulta más eficaz en la forma axial, pero debido a un historial de uso más prolongado, tenemos más datos sobre los inhibidores del TNF y de la IL-17A. Se desaconseja utilizar los inhibidores del JAK en los pacientes >65 años y en aquellos >50 años con ≥1 factor de riesgo cardiovascular, aunque en el grupo de los enfermos con espondiloartropatía axial tratados con tofacitinib no se ha demostrado un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares graves ni de neoplasia maligna. Se pueden utilizar los fármacos originales o biosimilares.
Los predictores más fuertes de una buena respuesta al tratamiento con un inhibidor del TNF son: niveles elevados de proteína C-reactiva y, en segundo lugar, artritis sacroilíaca en RMN (tanto en su forma radiográfica, como no radiográfica, aunque la presencia de lesiones en la radiografía es una indicación registrada para algunos fármacos). La eficacia de tratamiento (disminución de ASDAS en ≥1,1, eventualmente de BASDAI en ≥2 después de ≥12 semanas) es una indicación para continuarlo.
En las guías del GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) de 2021 se presentó una posición analógica en cuanto a la selección de fármacos en los pacientes con artritis psoriásica con afectación de esqueleto axial: en la situación descrita se recomendó utilizar un inhibidor del TNF, de la IL-17, o del JAK (recomendación fuerte: véase la tabla).²

10. En los enfermos con uveítis recurrente o con enfermedad inflamatoria intestinal se debe dar preferencia al uso de un anticuerpo monoclonal inhibidor del TNF [2b/B]; en los pacientes con psoriasis importante puede ser de preferencia un inhibidor de la IL-17 [1a/B].
En la selección del tratamiento es importante tener en cuenta el efecto del fármaco sobre los síntomas originados fuera del sistema musculoesquelético. Los anticuerpos monoclonales inhibidores del TNF son más eficaces que etanercept y secukinumab en la prevención de las recidivas de uveítis, así como de la enfermedad inflamatoria intestinal. Los inhibidores de la IL-17 están contraindicados en la enfermedad inflamatoria intestinal activa. Los inhibidores de la IL-17 (secukinumab e ixekizumab) son más eficaces del inhibidor del TNF (adalimumab) en el tratamiento de lesiones cutáneas en los enfermos con artritis psoriásica. Aunque no hay datos para la espondiloartropatía axial, parece justificado tener preferencia por los inhibidores de la IL-17 en los pacientes con espondiloartropatía axial coexistente con psoriasis importante.
Una estrategia similar, es decir la selección de tratamiento según la afectación de los órganos o sistemas, también se recalca en las guías del GRAPPA (tabla). El tratamiento debe dirigirse hacia el mayor número de manifestaciones posible y tomar en cuenta las preferencias del enfermo, el tratamiento anterior y actual, así como las comorbilidades.