Guías: tratamiento de la espondiloartropatía axial. Recomendaciones terapéuticas - página 2

11. La falta de respuesta al tratamiento debe animar a verificar el diagnóstico y buscar comorbilidades [5/D].
El diagnóstico de la espondiloartropatía axial no siempre es fácil. Si los fármacos modificadores de la enfermedad biológicos (bFARME) o los inhibidores de JAK resultan eficaces, esto puede confirmar que el diagnóstico ha sido correcto. Por su parte, si no hay respuesta clínica a tal tratamiento, se debe considerar una nueva valoración del enfermo, también para buscar comorbilidades. La coexistencia de, entre otros, fibromialgia, depresión o artrosis, aumenta la percepción de la actividad de la enfermedad y se asocia a peores efectos terapéuticos.

12. Si el primer bFARME o csFARME resulta ineficaz, se debe considerar cambiarlo por otro bFARME (inhibidor del TNF o de la IL-17) o inhibidor de JAK (otro inhibidor del TNF en caso de ineficacia del inhibidor del TNF [2b/B], inhibidor de la IL-17 en caso de ineficacia del inhibidor del TNF [1b/A], otros cambios [5/D]).
La disponibilidad de varios grupos de fármacos aumenta las posibilidades terapéuticas. Si el tratamiento resulta ineficaz, se debe considerar cambiar el fármaco por otro, siempre y cuando el enfermo cumpla los criterios de su uso. No hay muchos datos relativos al cambio del inhibidor del TNF por otro fármaco de este grupo o inhibidor de la IL-17. No hay datos relativos a otros cambios de fármacos. En caso de cambiar el fármaco, se debe esperar que sea menos eficaz que en los pacientes no tratados hasta el momento.

13. En los enfermos con remisión mantenida se puede considerar una reducción gradual de la dosis de bFARME (inhibidor del TNF [1a/B], o de la IL-17 [5/D]).
Una discontinuación repentina de bFARME se asocia a alto riesgo de exacerbaciones, pero una disminución gradual de la dosis (normalmente al aumentar los intervalos entre las dosis) puede ayudar a mantener el efecto terapéutico. Se debe valorar una disminución gradual de la dosis si la remisión o baja actividad de la enfermedad persiste ≥6 meses. Esta recomendación se refiere sobre todo a los inhibidores del TNF. Existen pocos datos sobre los inhibidores de la IL-17 y no hay datos para los inhibidores del JAK.

14. Se debe considerar una artroplastia total de cadera en los pacientes con dolor resistente o con discapacidad y signos radiográficos de daño estructural, independientemente de la edad; se puede considerar una osteotomía correctora de vértebras, realizada en un centro especializado, en casos de deformación que provoca discapacidad grave [4/C].
Esta recomendación señala las posibles indicaciones de tratamiento quirúrgico. En caso de daño importante de la cadera, se debe considerar una artroplastia sin importar la edad del paciente. En personas más jóvenes se prefieren las prótesis no cementadas. Ante una importante deformación de la columna, se puede considerar una osteotomía correctora.

15. En caso de alteraciones importantes en el curso de la enfermedad, se deben valorar las causas distintas a la inflamación, como fractura de vertebra, y un diagnóstico adecuado que incluya las pruebas de imagen [5/D].
Un cambio repentino del estado de enfermo requiere que se consideren otras causas, distintas a la inflamación. En los enfermos con espondiloartropatía axial, las fracturas de vertebras tras un traumatismo leve son más frecuentes y se asocian con síntomas más graves que en población general. Es necesario un diagnóstico por imágenes pertinente.

Fig. Tratamiento de la espondiloartropatía axial según las guías de ASAS/EULAR (2022)

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