Guías: endoscopia digestiva en los pacientes que reciben anticoagulantes. Manejo perioperatorio

Manejo perioperatorio según el tipo de tratamiento

Manejo perioperatorio durante el tratamiento antiagregante

1. En la mayoría de los procedimientos endoscópicos se recomienda continuar con AAS [F/B]. Es la excepción la ampulectomía, antes de la cual se sugiere discontinuar AAS [D/B], pero esta decisión debe basarse en un análisis de riesgo de complicaciones tromboembólicas y de riesgo de sangrado en un paciente dado [D/B].
2. En caso de procedimientos endoscópicos con bajo riesgo de sangrado se recomienda continuar el tratamiento con un inhibidor de la P2Y₁₂, tanto en monoterapia, como en el marco de la terapia antiplaquetaria dual (TAD) [F/B].
3. En caso de procedimientos endoscópicos con alto riesgo de sangrado:
   1) en los pacientes con bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas se recomienda discontinuar el inhibidor de la P2Y₁₂ 7 días antes de la intervención [F/M], y si utilizan la TAD, continuar con AAS [F/B] (nota del consultor: de acuerdo con las guías de la ESC, el momento de discontinuación depende del tipo de inhibidor; es de 3‑5 días antes de la intervención en caso de ticagrelor, 5 días en caso de clopidogrel y 7 días en caso de prasugrel)
   2) en los pacientes con alto riesgo de complicaciones se recomienda consultar con un especialista en cardiología invasiva para evaluar los riesgos y beneficios de la discontinuación del inhibidor de la P2Y₁₂ [F/A].

Ácido acetilsalicílico

Se ha demostrado que el uso crónico de AAS como prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares disminuye la frecuencia de eventos cardiovasculares (en aprox. 1/3) y de muertes a causas cardiovasculares (en aprox. 1/6). Por su parte, la discontinuación de AAS se asocia a un riesgo 3 veces más alto de eventos cardiovasculares (incluido el ACV), los cuales en el 70 % se presentan unos 7‑10 días después de retirar el fármaco. Entre los enfermos sometidos a cirugías extracardíacas, los eventos cardiovasculares graves se observaron en el 9 % de las personas que retiraron AAS, en comparación con el 1,8 % de aquellas que siguieron con el tratamiento (p = 0,02). No se observaron diferencias en cuanto a la frecuencia de complicaciones hemorrágicas en estos grupos.⁸

De acuerdo con las guías de la ESC de 2019, no se recomienda el uso crónico de antiagregante en los pacientes con enfermedad coronaria estable e indicaciones de anticoagulación crónica, excepto durante el período necesario tras la colocación de stent.⁹ Esta recomendación se debe a las observaciones realizadas durante el estudio AFIRE, en el cual las personas con fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable fueron asignadas al grupo de rivaroxabán en monoterapia o al grupo de rivaroxabán + antiagregante; se demostró que el rivaroxabán en monoterapia fue no menos eficaz (criterio de valoración principal para la evaluación de la eficacia: frecuencia de eventos tromboembólicos o muerte por cualquier causa) y mejor desde el punto de vista de seguridad (criterio de valoración principal para la evaluación de la seguridad: sangrado grave).¹⁰ No obstante, se debe subrayar que una trombosis de stent tardía (1‑12 meses tras la colocación) y muy tardía (>12 meses tras la colocación) se presenta con una frecuencia, respectivamente, del 0,5‑1,0 % y el 0,2‑0,4 %. Este porcentaje se debe, entre otros, a los aspectos técnicos de la intervención, como la localización de stent (riesgo elevado en caso de prótesis del tronco coronario izquierdo), colocación de ≥3 stents o la longitud total de los stents ≥60 mm. Además, la trombosis de stent se asocia a una mortalidad de un 4‑45 %.¹¹ También cabe subrayar que los estudios que confirman la seguridad de uso de ACOD en monoterapia en las personas con stents colocados no son lo suficientemente eficaces, por lo que muchos especialistas en cardiología invasiva recomiendan que tras la colocación de prótesis coronarias los enfermos que requieren el uso prolongado de ACOD sigan utilizando un antiagregante. Por esta razón, la decisión sobre discontinuar un antiagregante en las personas con stents coronarios que reciben ACOD siempre debe tomarse tras consultarlo con un especialista en cardiología invasiva responsable por un paciente determinado.

Cabe resaltar que, tras la publicación en 2018 de los resultados de un ECA relativo al uso de AAS como prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares, no se recomienda hacerlo de rutina y debe valorarse solo en los pacientes con riesgo muy alto de eventos cardiovasculares.¹²

Inhibidores de la P2Y₁₂

Los inhibidores de la P2Y₁₂ previenen la agregación plaquetaria al inhibir la unión de adenosín difosfato (ADP) al receptor plaquetario P2Y₁₂ (clopidogrel y prasugrel inhiben la actividad plaquetaria de manera irreversible, mientras que el efecto de ticagrelor, que es antagonista del receptor de la P2Y₁₂, es reversible). Tras discontinuar clopidogrel, la función plaquetaria se normaliza a los 5‑7 días. El efecto de prasugrel y ticagrelor es más rápido y más fuerte. Se utilizan en monoterapia o junto con AAS como parte de la TAD (tras la intervención coronaria percutánea [ICP]).

Una discontinuación temporal del inhibidor de la P2Y₁₂ 7 días antes de la endoscopia (tras consultarlo con un especialista en cardiología invasiva; en función del fármaco utilizado, este tiempo puede reducirse) disminuye el riesgo de sangrado en caso de necesidad de realizar una intervención endoscópica. En los enfermos con un riesgo muy alto de trombosis de stent, se puede considerar la terapia puente iv. con un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida y tirofibán […]). La decisión sobre aplicar este tratamiento debe tomarse junto con la persona responsable de la terapia.¹³

Se debe subrayar que los intentos de mantener el efecto antiagregante del AAS o del inhibidor de la P2Y₁₂ al cambiarlos por heparina de bajo peso molecular (HBMP) se consideran un error.

Como la duración de la TAD después de ICP depende de muchos factores, se recomienda que el endoscopista comente con el especialista de cardiología invasiva el plan de actuación para un enfermo con stent coronario colocado, hablándole también sobre la opción de discontinuar la TAD (idealmente debe ser el cardiólogo que colocó el stent y es responsable de este paciente).

El algoritmo de manejo perioperatorio de los enfermos que reciben tratamiento antiagregante se presenta en la figura 1.