Guías: endoscopia digestiva en los pacientes que reciben anticoagulantes. Manejo perioperatorio - página 2

Manejo perioperatorio de los enfermos que reciben antiagregantes

Antagonistas de la vitamina K (warfarina)

1. En caso de intervenciones endoscópicas con bajo riesgo de sangrado, se sugiere continuar el tratamiento con warfarina [D/B]; es necesario asegurarse de que durante la semana previa a la intervención, los valores de INR no sobrepasen el rango terapéutico [F/B].
2. En caso de procedimientos con alto riesgo de sangrado:
   1) en los pacientes con bajo riesgo de trombosis se recomienda discontinuar la warfarina 5 días antes de la intervención [F/A] y determinar el INR para asegurarse de que sus valores previos al procedimiento son <1,5 [F/B]
   2) en los pacientes con alto riesgo de trombosis se recomienda discontinuar la warfarina de manera temporal y cambiarla por HBPM [F/B].
   

En caso de procedimientos de bajo riesgo de sangrado no es necesario discontinuar ni modificar las dosis de warfarina, siempre y cuando el INR esté en el rango terapéutico (se debe determinar el INR en la semana previa a la endoscopia). En caso de valores más altos de INR, la endoscopia puede realizarse cuando el INR baje hasta los valores terapéuticos. Para lograrlo, en caso de un INR <5 simplemente se debe reducir la dosis de warfarina (no es necesario posponer la intervención); las guías de la American Society of Hematology (ASH), sugieren reducir la dosis de warfarina en caso de un INR <4,5.¹⁴ Si el INR es >5, se debe posponer la endoscopia. De acuerdo con las guías de la ASH, si el INR es >4,5, pero <10 y no se presentan signos de sangrado, se sugiere discontinuar temporalmente el AVK (sin administración rutinaria de vitamina K).¹⁴

Terapia puente con heparina

La terapia puente con heparina, mencionada en las guías, es la cuestión más controvertida en el manejo de los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante y van a tener una endoscopia. Como las heparinas —tanto la no fraccionada (HNF), como la HBPM— tienen una semivida más corta en comparación con la warfarina, pueden utilizarse durante la preparación para la endoscopia en los pacientes con alto riesgo de sangrado para prevenir el ACV y el embolismo sistémico durante la discontinuación temporal del AVK, si los valores de INR son menores de los deseados. La terapia puente clásica consiste en la asociación de HNF o HBPM a dosis terapéutica, en función del riesgo tromboembólico y del riesgo de sangrado, aunque para esta indicación es cada vez más frecuente el uso de las dosis intermedias de HBPM. Esto se debe al hecho de que la HNF suele utilizarse en infusión iv. continua y los enfermos requieren una frecuente monitorización del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), mientras que la HBPM se administra en inyecciones subcutáneas 1‑2 veces al día, por lo que no requiere control de laboratorio en condiciones ambulatorias. No obstante, no es fácil hallar la respuesta definitiva a la pregunta sobre el tipo de heparina preferido y su dosificación; los autores de las guías de la American Heart Association y el American College of Cardiology no dan preferencia a ninguna de las estrategias,¹⁵ mientras que las guías de la BSG y la ESGE no hacen referencia a la dosis de heparina.¹

Además, actualmente predomina la opinión de que, debido al alto riesgo de sangrado perioperatorio, el uso de la terapia puente se debe limitar a los enfermos con riesgo tromboembólico más elevado, es decir aquellos que cumplen ≥1 de los criterios enumerados más adelante:
1) antecedentes de complicaciones tromboembólicas durante un tratamiento anticoagulante adecuado o tras su discontinuación:
2) episodio de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en los últimos 3 meses:
3) ETV asociada a una trombofilia grave, sobre todo al síndrome antifosfolipídico o al déficit de antitrombina:
4) ACV isquémico o AIT en los últimos 3 meses:
5) trombo intracardíaco de reciente diagnóstico (<1 mes):
6) prótesis valvular mecánica.
En los enfermos con fibrilación auricular el riesgo de complicaciones tromboembólicas aumenta con la presencia de factores de riesgo cardiovascular adicionales, como hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus. Las dudas asociadas al uso de la terapia puente en este grupo de enfermos se deben a los estudios que no demostraron una diferencia relevante en la frecuencia de complicaciones trombóticas en los pacientes en los cuales tras discontinuar el AVK se utilizó HBPM o placebo. Se observó, sin embargo, un aumento importante en el número de complicaciones hemorrágicas graves en el grupo de HBPM (3,2 % vs. 1,3 %).¹⁶

La falta de datos de alta calidad y el uso de distintas escalas para la evaluación de riesgo (CHADS₂ o CHA₂DS₂‑VASc) causan diferencias en las guías relativas a esta cuestión. Recomendaciones para la terapia puente con HBPM:
1) BSG y ESGE: enfermos con ≥5 ptos. en la escala CHADS₂¹
2) American College of Gastroenterology, Canadian Association of Gastroenterology,³ British Society of Haematology:¹⁷ con 6 ptos. (puntuación máx.) en la escala CHADS₂
3) Asian Pacific Association of Gastroenterology y Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy: con >5 ptos. en la escala CHA₂DS₂‑VASc¹⁸
4) American College of Chest Physicians⁴: no recomendada
5) ESC (respaldada por la European Society of Anaesthesiology and Intensive Care): puede considerarse en pacientes con alto riesgo de trombosis, es decir con fibrilación auricular y >6 ptos. en la escala CHA₂DS₂‑VASc, ACV reciente (<3 meses) en el mecanismo de embolismo cardiogénico o con alto riesgo de recidiva de ETV, haciendo el balance de riesgo de sangrado y de riesgo de complicaciones tromboembólicas.

Parece que para determinar el manejo óptimo es necesario realizar una evaluación adicional de las indicaciones de la terapia puente en los enfermos de alto riesgo con fibrilación auricular, sin estenosis mitral y sin prótesis valvular, tratados con warfarina.

El manejo de los enfermos con trombofilia requiere consulta con un hematólogo. Las personas con factor V Leiden o con mutación G20210A del gen de la protrombina (variantes heterocigotas) pertenecen al grupo de bajo riesgo de complicaciones tromboembólicas y no requieren terapia puente con heparina, mientras que en caso de enfermos con déficit de antitrombina, proteína C o proteína S, con síndrome antifosfolipídico y/o con riesgo elevado de trombosis por numerosas patologías, la decisión sobre iniciar o no la terapia puente debe depender de una evaluación detallada de la situación clínica.