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Manejo perioperatorio según el tipo de endoscopia
Los sangrados leves son frecuentes durante procedimientos endoscópicos terapéuticos. Se considera clínicamente relevante si los niveles de hemoglobina disminuyen en >2,0 g/dl, el paciente requiere transfusión de sangre o el sangrado es causa de hospitalización no programada. El sangrado puede ser visible durante la endoscopia (sangrado inmediato) o presentarse hasta 2 semanas después del procedimiento (sangrado tardío). Este último es especialmente relevante en los pacientes anticoagulados, puesto que a menudo se presenta tras reinstaurar el tratamiento después de su discontinuación en el período perioperatorio.
Existen pocos estudios relativos al riesgo de sangrado en los enfermos que continúan el tratamiento anticoagulante, por lo que la mayoría de las recomendaciones fue formulada sobre la base de observación de los enfermos que no reciben este tratamiento.
Endoscopia diagnóstica y biopsia de mucosa
La endoscopia diagnóstica y la toma de muestras de mucosa se asocian a un riesgo mínimo de sangrado. En numerosos estudios que incluyeron a miles de pacientes, incluidos aquellos que recibían AAS, clopidogrel o warfarina, no se observó la elevación de riesgo de sangrado después de la biopsia. Tampoco un estudio prospectivo de cohorte demostró la presencia de sangrados importantes después de la biopsia digestiva alta, ni en las personas que recibían el tratamiento antiagregante o anticoagulante (incluso ACOD), ni en el grupo de control. No obstante, procede subrayar que se tomaron solo 2 muestras en promedio.23 A diferencia de los datos mencionados, un estudio prospectivo relativo a la adherencia a las guías de la BSG y la ESGE de 2016, realizado en Italia, ha demostrado una frecuencia elevada de sangrados después de la biopsia de mucosa en los enfermos que continuaron la terapia con ACOD, en comparación con aquellos que omitieron la dosis matutina del fármaco (respectivamente, 2/38 participantes [5,2 %] vs. 2/114 [1,7 %]; la diferencia no fue estadísticamente relevante).24 Además, como los distintos ACOD difieren en cuanto a la farmacocinética y fuerza de acción, los niveles más altos del fármaco pueden lograrse a las 2‑6 h desde su administración, por lo que ante la falta de pruebas sencillas no es posible evaluar fácilmente el grado de anticoagulación en el momento de la intervención. Por esta razón, en la actualización de las guías se mantuvo la recomendación de omitir la dosis matutina del fármaco el día de la intervención, sin importar si el enfermo recibe este medicamento 1 o 2 veces al día.
Polipectomía y resección mucosa endoscópica
Los estudios relativos a la eliminación endoscópica de pólipos del intestino grueso indican que la prevalencia de sangrados tras la polipectomía es del 0,07‑1,7 %. Desgraciadamente, los datos bibliográficos no siempre permiten determinar la gravedad de sangrado ni diferenciar el sangrado inmediato del tardío.
Los factores de riesgo de sangrado después de la polipectomía incluyen: tamaño del pólipo, uso de asa caliente o realización de la resección endoscópica de mucosa (mucosectomía; EMR) no controlada por microprocesador. En los enfermos no tratados con anticoagulantes este riesgo puede reducirse con clips hemostáticos endoscópicos (aunque se recomienda tener cuidado utilizándolos antes de la extirpación de pólipos pediculados debido al riesgo de quemaduras en la mucosa y de perforación) o inyección submucosa de solución de adrenalina.
El riesgo asociado a la resección de pólipos del intestino grueso de pequeño tamaño durante el tratamiento anticoagulante o la terapia puente con heparina fue analizado en los estudios con grandes grupos de enfermos. Se observó, entre otros, el aumento de la prevalencia de sangrado inmediato después de la polipectomía con "asa fría" (sin coagulación; principalmente en las personas tratadas con warfarina) —sin diferencias importantes en la prevalencia de sangrado tardío— y un porcentaje importante (0,8 %) de sangrados que requieren transfusión de sangre a pesar de colocación preventiva de clips realizada de manera rutinaria en los pacientes que no interrumpieron warfarina. Un ECA demostró que la prevalencia de sangrados graves asociados a la polipectomía con coagulación de los pólipos de <1 cm de tamaño durante la terapia puente (aunque tanto las indicaciones terapéuticas, como la selección de HNF pueden ser dudosas) en comparación con la polipectomía con "asa fría" durante la coagulación ininterrumpida (con warfarina o ACOD) fue del 12,0 % vs. 4,7 %.25
Los estudios que evaluaron el riesgo de polipectomía del intestino grueso durante el tratamiento antiagregante demostraron que el uso de AAS en monoterapia es seguro. Los resultados de un metaanálisis relativo a las complicaciones de polipectomía en 655 enfermos que no interrumpieron el tratamiento y 6220 pacientes que discontinuaron el fármaco reflejan la prevalencia de sangrados inmediatos y tardíos tras la polipectomía, asociados a la administración de clopidogrel. Se observó mayor riesgo de sangrado tras la polipectomía en los pacientes que no interrumpieron clopidogrel (RR 1,96; IC 95 %: 1,36‑2,83; p = 0,0003), sin embargo, no se observaron diferencias importantes en cuanto a la prevalencia de eventos cardiovasculares graves a los 30 días de la intervención.26
La prevalencia de sangrados inmediatos y tardíos después de la EMR varía, respectivamente, entre el 3,7‑11,3 % y el 0,6‑6,2 %, aunque en caso de EMR de las lesiones de pequeño tamaño (<1 cm) es similar a la de la polipectomía convencional. En la literatura de habla inglesa, los principios de intervención segura se conocen bajo el acrónimo 4T: time (tiempo), team (equipo), tool (herramienta), technique (técnica). No se ha observado que el AAS (administrado hasta el día de la intervención) y el inhibidor de la P2Y12 (si se discontinúa 5‑7 días antes de la intervención) aumenten de manera significativa el riesgo de sangrado tras EMR en el intestino grueso.
La prevalencia de sangrados tardíos tras EMR en el esófago es baja (0,6‑0,9 %), a diferencia de procedimientos realizados en el duodeno, durante los cuales los sangrados se observaron en el 6,3‑12,3 % de los enfermos, a pesar de la colocación profiláctica de clips hemostáticos. Los informes sobre el uso profiláctico de clips durante EMR son contradictorios, pero en el análisis de costes y eficacia se ha constatado que la colocación profiláctica de clips endoscópicos tras la polipectomía es efectiva en los enfermos que reciben el tratamiento antiagregante o anticoagulante.
