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Guías: endoscopia digestiva en los pacientes que reciben anticoagulantes. Manejo perioperatorio según el tipo de endoscopia - página 3

28.04.2023
Título original: Endoskopia przewodu pokarmowego u chorych przyjmujacych leki przeciwzakrzepowe
Autores: Ewa Nowakowska‑Duława (MD, PhD), Małgorzata Szczepanek (MD, PhD)
Consultado por: prof. Anetta Undas (MD, PhD)

Ecografía endoscópica con biopsia y otras intervenciones terapéuticas

Se estima que la prevalencia de sangrados después de la biopsia guiada por ecoendoscopia es de (por cada 1000 exámenes) 1,28 tras una punción aspirativa con aguja fina (EUS‑FNA), de 5,81 tras una biopsia con aguja gruesa (EUS‑FNB) y de 6,63 tras una biopsia de las lesiones quísticas en el páncreas. Por esta razón, las recomendaciones relativas a los aspectos técnicos del examen consideran que este método se asocia claramente a un riesgo alto de sangrado y que requiere un adecuado manejo perioperatorio.37,38

Aunque un estudio publicado en 2020 no demostró un aumento en la prevalencia de sangrados después del drenaje biliar guiado por ecoendoscopia, considerado una alternativa para la colocación de prótesis biliares guiada por CPRE en los enfermos que reciben antiagregantes y/o anticoagulantes (7,3 % vs. 2,6 % en el grupo de control),39 se necesitan más estudios al respecto.

Los procedimientos terapéuticos invasivos, como la cistogastrostomía o la necrosectomía, se asocian a un riesgo importante de sangrados graves, por lo que en los pacientes tratados con inhibidores del receptor de la P2Y12 o con anticoagulantes deben considerarse intervenciones de alto riesgo. Se desconoce el riesgo en los pacientes tratados con AAS.

Dilatación endoscópica de las estenosis gastrointestinales

La dilatación de las estenosis leves, tanto del tracto gastrointestinal superior, como el inferior, parece un procedimiento de bajo riesgo, excepto en casos de estenosis del íleon en la enfermedad de Crohn y en dilatación con balón en los pacientes con acalasia. No obstante, no hay datos relativos a la dilatación de las estenosis en los pacientes que reciben antiagregantes o anticoagulantes. Además, el lugar de sangrado no permite realizar la hemostasia endoscópica. Por eso, la dilatación gastrointestinal debe tratarse como una intervención de alto riesgo durante el tratamiento con inhibidores del receptor de la P2Y12 o con anticoagulantes.

Prótesis endoscópica del tracto gastrointestinal

No hay estudios relativos a la prótesis endoscópica del tracto gastrointestinal en los enfermos que reciben antiagregantes o anticoagulantes. Además, se han colocado distintas prótesis. Por eso, es difícil evaluar el riesgo de sangrado asociado a la intervención. En la actualidad se utilizan prótesis metálicas autoexpandibles (SEMS).

En los estudios publicados en los últimos 6 años no se observó un riesgo importante de sangrado a los 7 días de la colocación de prótesis esofágicas. Los estudios que tomaron en cuenta la presencia de sangrado tardío demostraron un riesgo del 8‑9 %, debido a la aparición de fístulas aortoesofágicas o al sangrado crónico de los tumores. El riesgo de sangrado después de la colocación de prótesis en el duodeno se estima en <1 % y aumenta en caso de utilizar la quimioterapia. En los estudios que evaluaron el riesgo de sangrado después de la colocación de SEMS en el intestino grueso se observó un riesgo de sangrado clínicamente relevante a los 7 días del 0‑0,5 %.40

Basándose en estos datos, se constató que la prótesis endoscópica de todos los segmentos del tracto gastrointestinal se asocia a un bajo riesgo de sangrado a los 7 días, aunque los enfermos anticoagulados pueden tener un riesgo elevado de sangrado tardío.

Gastrostomía endoscópica percutánea

Los sangrados leves en el lugar de la punción durante la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) son, en general, cortos, mientras que los sangrados graves, secundarios a la hemorragia del canal de GEP, al daño de la arteria gástrica, esplénica o mesentérica, o al hematoma en el estómago son raros. Se estima que el riesgo general de sangrado en caso de colocación de GEP es de un 1,5 %.41 Aunque existan los estudios que no demuestran un claro aumento del riesgo de sangrado asociado a la colocación de GEP en los pacientes anticoagulados (durante el tratamiento con AAS, clopidogrel, HNF o HBPM), su calidad no es suficiente para confirmar de manera definitiva la seguridad de estas intervenciones durante la terapia anticoagulante. Un estudio retrospectivo grande de los enfermos sometidos a intervenciones endoscópicas durante el tratamiento anticoagulante examinó 2322 GEP realizadas durante la terapia con warfarina y 1484 GEP realizadas durante el uso de ACOD. El riesgo de sangrado fue de, respectivamente, el 2,0 % y el 1,5 %.31

Enteroscopia

El riesgo de sangrado durante la enteroscopia es de un 0,2‑0,3 %. Aunque en caso de enteroscopia diagnóstica sea bajo, los procedimientos terapéuticos, como la polipectomía, se asocian a un alto riesgo de sangrado si el paciente recibe anticoagulantes.42

Ligadura de las varices esofágicas

La ligadura de las varices esofágicas (VBL) se realiza en caso de sangrado reciente o activo, o como prevención primaria de sangrados. Los sangrados después de la intervención pueden ser secundarios a las úlceras provocadas por la ligadura (3,4 %) o deberse al deslizamiento de la banda (3,5 %). Basándose en los estudios disponibles, no se constató aumento del riesgo de sangrado en las personas que reciben AAS y no se demostró aumento del riesgo de sangrado después de la intervención ni disminución de la supervivencia en los pacientes que reciben HBPM. Sin embargo, en un análisis retrospectivo grande el riesgo de sangrado en los enfermos tratados con ACOD o warfarina fue elevado y llegó al, respectivamente, 19,2 % y 25,9 %.31 Parece que el riesgo de sangrado es menor si se colocan ≤6 bandas en una sesión. No existen estudios relativos a VBL en los enfermos que reciben inhibidores de la P2Y12.

Los autores de las guías no se pronunciaron sobre la esclerotización como un método de eliminación de las varices esofágicas.

Terapias de ablación

La ablación por radiofrecuencia (ARF) es una técnica reconocida para el tratamiento de la displasia en el esófago de Barrett (riesgo de sangrado del 1 %) y de las lesiones vasculares en la parte pilórica del estómago. Debido a la prevalencia de las lesiones ulcerosas después del tratamiento (10 %) que requieren la discontinuación de la terapia, los autores de las guías clasificaron ARF del esófago y del estómago en el grupo de alto riesgo de sangrado en las personas tratadas con inhibidores del receptor de la P2Y12 o con anticoagulantes. No hay datos relativos a AAS, pero se recomienda seguir con su administración, al igual que en otros procedimientos con una similar prevalencia de sangrados.

La coagulación con argón plasma (APC) es una terapia de ablación utilizada en numerosas indicaciones en todo el tracto gastrointestinal. Incluye la ablación de anomalías vasculares (como angiodisplasias, lesiones en la proctitis por radiación), tumores y márgenes de los pólipos extirpados, epitelio displásico en el esófago de Barrett y a veces también es utilizada como un método para lograr la hemostasia. En función de la indicación, las diferencias incluyen el tamaño del campo de ablación de la mucosa, la energía proporcionada y las consecuencias, incluidos casos raros de perforación. No existen datos relativos al uso de anticoagulantes frente al riesgo de sangrado por APC, por lo que es difícil formular recomendaciones a este respecto.

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