Guías: endoscopia digestiva en los pacientes que reciben anticoagulantes. Manejo perioperatorio según el tipo de endoscopia - página 2

Disección submucosa endoscópica

Desde la última edición de las guías publicada en 2016 se han realizado numerosos estudios sobre la disección submucosa endoscópica (ESD). No se ha observado que la continuación de la administración del AAS a dosis bajas aumente la prevalencia de sangrados tardíos tras la ESD en el intestino grueso y el estómago.^27,28 Tampoco se ha observado el efecto desfavorable de AAS en los enfermos sometidos a la TAD tras la discontinuación de clopidogrel en el grupo de pacientes que discontinuaron AAS, pero sí aumentó la prevalencia de eventos trombóticos en comparación con los enfermos que no interrumpieron AAS (2,1 % vs. 0 %).²⁸

La administración del inhibidor de la P2Y₁₂ en caso de ESD en el intestino grueso es un factor independiente de riesgo de sangrado tardío (OR 4,04; IC 95 %: 1,44‑11,30; p = 0,008).²⁹ El riesgo de sangrado tras una ESD en el estómago aumenta con la cantidad de antiplaquetarios recibidos o cuando estos se asocian con anticoagulantes.

Analizando una base de datos que incluye a casi 17 000 pacientes tras una ESD digestiva alta o baja se observó que el uso de anticoagulantes orales se asocia a una mayor prevalencia de sangrados.³¹ Además, un metaanálisis de los estudios relativos a ESD demuestra un aumento en la prevalencia de sangrados tardíos y de trombosis en las personas que reciben la terapia puente con heparina, en comparación con aquellas que interrumpieron la anticoagulación sin iniciar la terapia puente.²⁷

Teniendo en cuenta la prevalencia de sangrados tras ESD, sobre todo en los enfermos anticoagulados, siempre se debe valorar el uso de las técnicas que disminuyen el riesgo de su aparición, como farmacoterapia con inhibidores de la bomba de protones después de intervenciones en el tracto digestivo alto, o métodos mecánicos, como clips hemostáticos u otras técnicas locales de control de sangrados (sellador de fibrina y suturas de ácido poliglicólico, polvo hemostático).

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

En un metaanálisis de 2007, que incluyó a casi 17 000 pacientes, la prevalencia de sangrados tras la CPRE fue del 1,3 % (el 71 % de ellos evaluados como moderados y el 29 % como graves) y la mortalidad fue del 0,05 %.³²

Las guías de la ESGE relativas a los efectos adversos de la CPRE sugieren que el aumento del riesgo de sangrado tras la esfinterotomía biliar se asocia a la presencia de ≥1 de los siguientes factores:
1) uso de anticoagulantes
2) recuento de plaquetas <50 × 10⁹/l
3) cirrosis hepática
4) tratamiento con diálisis por enfermedad renal terminal
5) sangrado durante la endoscopia
6) poca experiencia del endoscopista.³³

Los estudios clínicos controlados relativos a sangrados tras la esfinterotomía no demostraron diferencias entre los enfermos en tratamiento antiagregante y en aquellos que no reciben estos fármacos. En un estudio retrospectivo (n = 762) se observó que los sangrados clínicamente evidentes o una disminución de los niveles de hemoglobina >2,0 g/dl se presentaron en el 10,3 % (tardíos en el 6,9 %) de los enfermos que discontinuaron los antiagregantes ≥7 días antes de la intervención, en el 6,0 % (tardíos en el 2,4 %) de los enfermos que discontinuaron los antiagregantes <7 días antes de la intervención y en el 16,3 % (tardíos en el 14,3 %) de los enfermos que siguieron con la terapia. La única relación estadísticamente relevante se dio entre el uso ininterrumpido de antiagregantes y el sangrado tardío.³⁴ Vale la pena subrayar que la mayoría de los enfermos tomaba solo AAS.

No hay datos relativos a otros anticoagulantes, a la litotricia mecánica, a la colangioscopia ni a la litotricia electrohidráulica en los enfermos que reciben antiagregantes o anticoagulantes.

Ampulectomía

El sangrado tras la ampulectomía, es decir la extirpación de la ampolla de Vater, se presenta en el 10,6 % de los casos, pero un 25 % de los enfermos requiere transfusión de sangre y el 5 % de los casos requiere tratamiento quirúrgico.³⁵ Entre los métodos de prevención de sangrados se enumeran: el cierre rutinario de defectos mucosos con clips (eficaz para prevenir sangrados tardíos: 5 % vs. 22,5 %, p = 0,026), la utilización del modo endocut (previene los sangrados inmediatos, pero no los tardíos) y la coagulación profiláctica con argón plasma. La inyección de adrenalina en la submucosa no previene sangrados y se asocia a un mayor porcentaje de recurrencias del tumor y a una supervivencia libre de recurrencias más corta.³⁶ No hay datos relativos a las complicaciones durante el tratamiento anticoagulante o el uso de inhibidores del receptor de la P2Y₁₂, ya que estos fármacos suelen discontinuarse antes de la intervención. Además, antes de este procedimiento se recomienda incluso valorar la suspensión del AAS.