Guías: diagnóstico y tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA. Tratamiento de GPA y PAM

Tratamiento de GPA y PAM

Algoritmo de tratamiento de GPA y PAM según las guías ACR/VF 2021: véase la fig. 1.

Inducción de la remisión

Enfermedad grave

Comentario: para inducir la remisión en GPA/PAM se utilizan glucocorticoides combinados con RTX o CYC. Los beneficios de uso de ambos fármacos son similares, pero el tratamiento con RTX es menos tóxico que el uso de CYC, incluso a dosis reducidas. Los enfermos también prefieren RTX por su mejor tolerancia. Existen 2 esquemas de dosificación en adultos, ambos igual de eficaces: 375 mg/m² cada semana durante 4 semanas (registrado por la Administración de Alimentos y Medicamentos estadounidense [FDA] y la European Medicines Agency [EMA]) o 1000 mg el 1.^er y el 15.^o día.

El tratamiento con CYC se asocia al riesgo de neutropenia, lesión vesical e infertilidad, lo que es especialmente importante en los enfermos jóvenes. Este fármaco puede utilizarse en caso de no poder utilizar RTX o cuando la enfermedad activa persiste a pesar de haber aplicado el tratamiento con RTX. La preferencia por CYC en algunas formas de la enfermedad (p. ej. en la insuficiencia renal aguda con niveles séricos de creatinina >4 mg/dl [354 µmol/l]) es controvertida. La CYC puede administrarse iv. en pulsos o todos los días VO, en función de las preferencias del enfermo y del médico. La administración iv. puede mejorar la adherencia del enfermo a las recomendaciones y asociarse a una menor toxicidad.

Los datos relativos al tratamiento combinado con RTX y CYC son escasos, no se ha establecido su eficacia y la posible toxicidad de esta combinación es preocupante.

No existen estudios que comparen la eficacia del uso de glucocorticoides iv. en pulsos (metilprednisolona 500‑1000 mg/d en adultos, 30 mg/kg/d [máx. 1000 mg/d] en niños durante 3‑5 días) y VO a dosis altas (prednisona 1 mg/kg/d [normalmente máx. 80 mg/d] en adultos, 1‑2 mg/kg/d [normalmente máx. 60 mg/d] en niños). La administración iv. es de preferencia en los enfermos con manifestaciones que ponen en peligro la función de los órganos o incluso la vida, pero también puede asociarse a un mayor riesgo de infecciones. El posterior uso de glucocorticoides VO a dosis reducidas es igual de beneficioso que el esquema estándar (en cuanto al riesgo de insuficiencia renal terminal y muerte), pero se asocia a un menor riesgo de infecciones (tabla 2). También se deben tomar en cuenta otros efectos adversos de la terapia con glucocorticoides prolongada.

La plasmaféresis (recambio de plasma) en los enfermos con GN activa no disminuye el riesgo de muerte, pero probablemente reduce el riesgo de progresión hasta la insuficiencia renal terminal. Los beneficios de esta terapia son mayores en los pacientes con riesgo elevado de desarrollar esta complicación. En los enfermos con bajo riesgo de la misma, puede que los beneficios potenciales no superen los riesgos. Asimismo, la plasmaféresis no debe utilizarse en todos los enfermos con GN activa, sino que puede considerarse en los enfermos con riesgo elevado de progresión hacia la insuficiencia renal terminal que aceptan el aumento del riesgo de infecciones graves. En la clasificación del enfermo para el tratamiento es necesario tomar en cuenta la función renal actual y el ritmo de su pérdida, la respuesta al tratamiento de inducción de la remisión y la tolerancia de infecciones graves.

No se observaron beneficios (en cuanto al riesgo de muerte ni a la frecuencia de remisiones) del recambio de plasma en los enfermos con hemorragia alveolar, por lo que tal actuación no se recomienda.

La plasmaféresis debe valorarse en los enfermos con GPA/PAM y anticuerpos antimembrana basal glomerular.

Enfermedad no grave

Comentario: no se han publicado recomendaciones relativas al tratamiento de inducción en PAM no grave: en esta situación, generalmente se aplica el mismo tratamiento que en GPA. En la inducción de la remisión en los pacientes con GPA no grave resultan eficaces MTX, RTX y CYC. Se prefiere MTX y no CYC, debido a que el tratamiento se repite y que el uso de este fármaco se asocia a efectos adversos menos graves. La superioridad de MTX sobre RTX se debe a una mayor cantidad de datos y experiencia clínica en la inducción de la remisión en GPA no grave con MTX. No existen datos que comparen la eficacia de MTX y RTX. Se puede preferir RTX en caso de disfunción renal o hepática, exacerbaciones recurrentes durante el tratamiento con MTX o ante dudas relativas a la adherencia del paciente a las recomendaciones.

Se utiliza la combinación de MTX con glucocorticoides para reducir la dosis y los efectos adversos de glucocorticoides. Se puede considerar la monoterapia con glucocorticoides en los enfermos con artralgias o que no toleran otros fármacos que mantienen la remisión (véase más adelante), pero esto requiere una vigilancia estricta.

Para inducir la remisión en los enfermos con GPA no grave se puede considerar el uso de AZA o MMF, aunque estos fármacos cuentan con una menor cantidad de datos que MTX y no existen comparaciones directas de los mismos. La selección del fármaco puede verse influida por los factores clínicos: el MTX debe utilizarse con cautela o incluso evitarse en enfermos con insuficiencia renal moderada o grave, la AZA es de preferencia en embarazadas y pacientes que no toleran el MTX ni el MMF, y estos dos últimos fármacos están indicados en los enfermos con déficit total de tiopurina S‑metiltransferasa o de genotipo TPMT o NUDT15 y con riesgo elevado.

El cotrimoxazol es menos eficaz que el MTX, pero puede asociarse a dosis bajas a los fármacos inmunosupresores para evitar la neumonía por Pneumocystis jiroveci (más adelante).