Guías: diagnóstico y tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA. Tratamiento de GPA y PAM - página 2

Tratamiento de la enfermedad resistente a la terapia de inducción

En los enfermos resistentes al tratamiento de inducción de la remisión se recomienda de manera condicional:
1) cambiar RTX por CYC (o al revés, en función del fármaco utilizado en la enfermedad grave) y no combinar estos fármacos
2) agregar inmunoglobulinas iv. (IGIV).

Comentario: la resistencia al tratamiento de inducción es muy rara. En esta situación se debe evaluar si las manifestaciones no son causadas por otra enfermedad (p. ej. una infección). No se recomienda utilizar IGIV de manera rutinaria, pero puede considerarse (p. ej. 2 mg/kg) mientras se espera el efecto terapéutico de RTX o CYC.

Mantenimiento de la remisión

Comentario: el RTX en el tratamiento de mantenimiento de la remisión obtenida con la CYC se asocia a una menor frecuencia de recidivas que la AZA, la cual es igual de eficaz que el MTX para mantener la remisión. Por esta razón, en el tratamiento de mantenimiento de la remisión se prefiere el RTX, y no el MTX ni la AZA, a pesar de que la mayoría de los datos disponibles de observación a largo plazo se refiere al MTX. El uso del RTX puede reducir los costes de la terapia. El RTX fue utilizado iv. a dosis de 500 mg cada 6 meses (esquema registrado por la FDA y la EMA), 1000 mg cada 4 meses o 1000 mg cada 6 meses, pero no hay datos que comparen la eficacia de estos esquemas.

Las dosis de RTX en el tratamiento de mantenimiento de la remisión deben administrarse según esquema y no en función del título de ANCA ni del recuento de linfocitos B CD19+, ya que estos parámetros reflejan en un grado muy limitado la actividad de la enfermedad y pueden no reflejar el riesgo de exacerbación de la misma. La intensificación del tratamiento inmunosupresor basada en los cambios en el título de ANCA puede resultar en el sobretratamiento y la aparición de efectos adversos. La persistencia de ANCA no tiene que indicar la necesidad de seguir con la inmunosupresión.

En los enfermos con hipogammaglobulinemia (p. ej. concentración de IgG <3 g/l) e infecciones recurrentes se debe valorar la suplementación de inmunoglobulinas (400‑800 mg/kg/mes). En los enfermos sin infecciones se puede considerar tal suplementación en casos de una respuesta débil a la vacunación. La decisión debe tomarse junto con un alergólogo o inmunólogo.

Si se está valorando el uso del MTX o de la AZA en el tratamiento de mantenimiento de la remisión, la selección entre estos fármacos (ambos con una eficacia similar) debe depender de la situación clínica del enfermo, así como de sus preferencias y valores. Se considera que el MTX o la AZA son mejores que el MMF, la LEF y el cotrimoxazol. La AZA es más eficaz en el mantenimiento de la remisión que el MMF, el cual puede considerarse en caso de contraindicaciones de utilizar el RTX, el MTX y la AZA. La LEF se asocia a más efectos adversos que el MTX. No existen datos que comparen el cotrimoxazol con el MTX ni con la AZA. No se recomienda asociar cotrimoxazol al fármaco de mantenimiento de la remisión. Puede ser útil en los pacientes con afectación de la cavidad nasal y de los senos paranasales, pero se asocia al riesgo de hipersensibilidad grave. El cotrimoxazol puede estar indicado en la prevención de la neumonía por P. jiroveci. Se utiliza de manera rutinaria en los enfermos que reciben la CYC y también se recomienda para las personas tratadas con el RTX (durante el tratamiento y ≥6 meses después de su discontinuación). También se debe valorar la profilaxis de la neumonía por P. jiroveci en los enfermos tratados con glucocorticoides a dosis por lo menos intermedias (p. ej. ≥20 mg/d) combinados con el MTX, la AZA o el MMF. Generalmente, la dosis profiláctica es bien tolerada, pero el enfermo debe estar vigilado (hemograma, actividad de las transaminasas y GGTP), sobre todo en caso de tratamiento simultáneo con MTX.

No se ha determinado con precisión cuánto tiempo deben utilizarse los glucocorticoides. El efecto inmunosupresor de glucocorticoides es beneficioso, pero la terapia con los mismos se asocia a efectos adversos. La mayoría de los enfermos prefiere disminuir al máximo la dosis de glucocorticoides, aunque algunos pueden requerir la administración prolongada de glucocorticoides a dosis bajas hasta mantener la remisión. Se deben evaluar los posibles efectos adversos de la terapia crónica con glucocorticoides (también es necesario determinar la densidad mineral ósea).

Se desconoce la duración óptima de tratamiento de mantenimiento de la remisión. Típicamente, en los estudios clínicos fue de ≥18 meses, pero puede ser útil prolongarlo. Se deben tener en cuenta las recurrencias previas, la extensión de afectación de otros órganos y la presencia de PR3‑ANCA, que aumentan el riesgo de recurrencias.

Tratamiento de recurrencias

En los enfermos con recurrencias graves de GPA/PAM se recomienda de manera condicional:
1) utilizar el RTX y no la CYC (en los enfermos que no reciben CYC en el tratamiento de mantenimiento)
2) cambiar el RTX por la CYC y no aumentar la dosis del RTX (en los enfermos que reciben RTX en el tratamiento de mantenimiento).

Comentario: el RTX es más eficaz para volver a conseguir la remisión en los enfermos tratados previamente con CYC (también es importante la preocupación por la toxicidad de una nueva utilización de CYC). Por su parte, en los enfermos que reciben el RTX desde hace poco tiempo se debe considerar el uso de la CYC, pero el RTX utilizado a la dosis de inducción de la remisión puede ser eficaz si desde su última administración ha transcurrido más tiempo. Al igual que en caso de la inducción de la remisión, se debe asociar un glucocorticoide.