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Evaluación antes de cirugías extracardíacas
La frecuencia de complicaciones CV y de muertes por causas CV depende de 2 factores principales: el riesgo asociado al mismo enfermo y el riesgo asociado a la cirugía (que depende de su tipo, la experiencia del centro en el que se realiza y la urgencia de la misma). Es posible disminuir el riesgo de complicaciones y de muerte, evaluando de manera correcta al enfermo antes de la cirugía y seleccionando la técnica óptima de la cirugía, así como el momento idóneo para realizarla.
Evaluación del riesgo asociado a la cirugía
El riesgo asociado a la cirugía se define como un riesgo de muerte por causas CV, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular a los 30 días de la cirugía, sin tomar en cuenta las comorbilidades. La clasificación de las cirugías según el riesgo asociado a las mismas se presenta en la tabla 2.
En general, las cirugías debidas a una enfermedad aguda se asocian a un riesgo más elevado de complicaciones que las cirugías planificadas. Se distinguen cirugías
1) de emergencia: que deben realizarse sin cualquier demora para prevenir la muerte o la disfunción orgánica
2) de urgencia: que deben realizarse sin demora innecesaria
3) aceleradas: que deben realizarse cuanto antes, cuando el riesgo de pérdida de una extremidad, de disfunción orgánica o de complicaciones aumenta con el tiempo (p. ej. cirugía por una neoplasia maligna, cirugía de las arterias carótidas en un enfermo sintomático); la posible demora depende de la situación particular
4) programadas.
El riesgo asociado a la cirugía también se ve afectado por el tipo de anestesia.
Están disponibles nuevas técnicas quirúrgicas, que permiten limitar el riesgo de complicaciones. En los enfermos con alto riesgo que requieren una cirugía vascular es necesario considerar una técnica intravascular; en aquellos que requieren una cirugía pulmonar es necesario considerar una técnica toracoscópica [IIa/B].
Las cirugías laparoscópicas se asocian a una prevalencia más baja de complicaciones. No obstante, la introducción de aire en la cavidad peritoneal aumenta la presión intraabdominal y reduce el retorno venoso, lo que puede causar efectos adversos en las personas con enfermedad cardiovascular (ECV) u obesidad. Por esta razón se opina que en estos enfermos el riesgo CV asociado a cirugías laparoscópicas y cirugías abiertas debe considerarse similar. Los beneficios de una cirugía laparoscópica pueden ser mayores en pacientes ancianos.
Evaluación del riesgo asociado al enfermo
En los enfermos sometidos a cirugías de emergencia o de urgencia no es posible examinar el sistema CV, por lo que estos enfermos deben ser estrictamente vigilados después de la cirugía y, según el caso, recibir el tratamiento de la eventual cardiopatía.
En caso de cirugías aceleradas, un equipo multidisciplinar debe tomar la decisión sobre la eventual realización de los exámenes del sistema CV. Si el tiempo lo permite, el enfermo debe tratarse como cualquier enfermo antes de cirugías extracardíacas programadas (véase más adelante).
En los enfermos con una cirugía mayor programada, se recomienda realizar una anamnesis y exploración física detalladas [I/C] y una evaluación preoperatoria de riesgo, idealmente en el momento de proponerle al enfermo una cirugía extracardíaca [I/B]. Si hay tiempo suficiente, antes de cirugías extracardíacas está recomendado optimizar el tratamiento de la ECV o de los factores de riesgo CV según las guías de práctica clínica [I/C].
En los enfermos <65 años sin síntomas ni signos de ECV y sin antecedentes de ECV
1) con antecedentes familiares de miocardiopatía hereditaria: se recomienda realizar ECG y ecocardiografía transtorácica (ETT) [I/C]
2) de 45‑65 años: se debe considerar la realización de ECG y la determinación de biomarcadores antes de cirugías extracardíacas de alto riesgo (tabla 2) [IIa/C].
Se recomienda realizar ETT antes de cirugías extracardíacas en los enfermos con soplo cardíaco recién diagnosticado, en los cuales:
1) se presentan síntomas o signos de ECV [I/C]
2) existe sospecha clínica de una patología importante y la cirugía es de alto riesgo [I/C].
Si no se presentan síntomas ni signos de ECV, en caso de soplos nuevos se debe considerar realizar ETT antes de cirugías extracardíacas de riesgo intermedio [IIa/C].
En los enfermos derivados a cirugías extracardíacas programadas que experimentan dolor torácico u otros síntomas que hacen sospechar la presencia de ECV, antes de cirugías extracardíacas es necesario realizar más pruebas diagnósticas [I/C]. Si un enfermo con tales síntomas requiere una cirugía extracardíaca urgente, se recomienda un enfoque multidisciplinar, para elegir el tratamiento que se asocie con el menor riesgo posible [I/C].
En los enfermos con disnea y/o edemas periféricos, antes de cirugías extracardíacas está indicado realizar ECG y determinar los niveles de fragmento N‑terminal del propéptido natriurético tipo B (NT‑proBNP) o de propéptido natriurético tipo B (BNP), a no ser que las manifestaciones se puedan explicar con certeza por una causa extracardíaca [I/C]. Cuando los niveles de NT‑proBNP o de BNP estén elevados, antes de cirugías extracardíacas es necesario realizar ETT [I/C]. Se debe considerar la ETT si no es posible determinar el NT‑proBNP ni el BNP.
Se recomienda comunicarle al paciente, de forma oral y escrita, la información individualizada y clara sobre los cambios en el tratamiento antes y después de cirugías extracardíacas [I/C]. Se debe valorar prepararles una lista sistematizada de tareas a los enfermos con ECV o con alto riesgo de complicaciones CV derivados a cirugías extracardíacas [IIa/C].
Herramientas de evaluación del riesgo quirúrgico, la fragilidad y la capacidad funcional
Disponemos de varios índices de evaluación del riesgo quirúrgico. En las guías no se formularon recomendaciones relativas al uso de cualquiera de ellos. La decisión sobre realizar más pruebas diagnósticas debe tomarse sobre la base de los criterios clínicos y no a partir de los valores de un índice de riesgo determinado.
El estado de fragilidad es un estado multidimensional asociado a la edad, en el cual disminuyen las reservas fisiológicas, lo que se deriva en la limitación de la capacidad de adaptación y en el aumento de la sensibilidad a los factores estresantes. Las herramientas más populares para el tamizaje del estado de fragilidad son: Frailty Index, Frailty Phenotype y Clinical Frailty Scale.
La evaluación de la capacidad funcional es un componente importante de la evaluación del riesgo cardíaco preoperatorio. Aunque se haya puesto en duda el valor de la evaluación de la capacidad funcional mediante la anamnesis, unos grandes estudios de cohorte demostraron que si el enfermo notifica que no es capaz de subir por la escalera hasta el 2.o piso, la presencia de este criterio evaluada en conjunto con la valoración del Revised Cardiac Risk Index (RCRI; https://www.mdcalc.com/revised-cardiacrisk-index-pre-operative-risk) tiene valor adicional en la estimación del riesgo de eventos CV a los 30 días.
Durante mucho tiempo, se consideró que los valores en la ergometría <4 de la unidad de medida del índice metabólico (MET) son un criterio de la baja capacidad funcional, pero la utilidad clínica de este indicador no ha sido confirmada. El Duke Activity Status Index (DASI; https://www.mdcalc.com/duke-activity-status-index-dasi#evidence) permite evaluar de manera más precisa el riesgo cardíaco.
En los enfermos derivados a cirugías extracardíacas de riesgo alto o intermedio, se debe considerar [IIa/B]:
1) evaluar el estado de fragilidad mediante una herramienta de tamizaje validada, si el enfermo tiene ≥70 años
2) corregir la evaluación del riesgo según la capacidad del enfermo para subir por la escalera hasta el 2.o piso.
