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Exploraciones complementarias: recomendaciones
Los estudios recomendados según el riesgo asociado, tanto a cirugías extracardíacas, como al enfermo, se resumen en la tabla 3.
ECG y biomarcadores cardíacos
En los enfermos con ECV o con factores de riesgo CV (incluidos aquellos de ≥65 años), o con síntomas sugerentes de ECV que se derivan a cirugías extracardíacas de riesgo intermedio o alto:
1) se recomienda
a) realizar el ECG de 12 derivaciones antes de la cirugía [I/C]
b) medir los niveles de troponina cardíaca T o I con un método de alta sensibilidad (hs‑cTn T o I) antes de la cirugía y luego 24 y 48 h después de la misma [I/B]
2) se debe considerar la medición de los niveles de BNP o NT‑proBNP antes de la cirugía [IIa/B].
En las personas de bajo riesgo sometidas a cirugías mayores de riesgo bajo o intermedio, no se recomienda realizar de manera rutinaria el ECG ni las mediciones de hs‑cTn T ni I, ni la determinación de los niveles de BNP ni NT‑proBNP [III/B].
El ECG se considera anormal si se observan ondas Q patológicas, cambios en ST/T, ritmo distinto al sinusal o bloqueo de la rama izquierda del haz de His.
Los valores anómalos de hs‑cTn son aquellos que superan el límite superior de la normalidad (LSN).
Se consideran anómalos los niveles de BNP ≥35 pg/ml y de NT‑proBNP ≥125 pg/ml.
La determinación de hs‑cTn antes de la cirugía es útil en el diagnóstico de infarto de miocardio / daño miocárdico perioperatorio (IMP). El aumento absoluto de hs‑cTn en un valor mayor a LSN 1‑2 días después de la cirugía, en comparación con los valores previos a la misma, se considera IMP. Si no se determinó hs‑cTn antes de la cirugía, el criterio de diagnóstico de IMP se entiende como valores muy altos de hs‑cTn, p. ej. 5 veces el LSN el 1.er día después de la cirugía o un cambio en hs‑cTn en un valor mayor a LSN el 2.o día después de la cirugía, en comparación con los niveles determinados el día anterior.
Ecocardiografía transtorácica
Se recomienda realizar ETT en los enfermos con baja capacidad funcional y/o niveles altos de NT‑proBNP (≥125 pg/ml) o de BNP (≥35 pg/ml), o con soplo cardíaco detectado antes de una cirugía extracardíaca de alto riesgo, con el fin de tomar las medidas que minimicen el riesgo CV [I/B]. Se debe considerar la realización de esta prueba en los enfermos con sospecha de una nueva ECV o con síntomas o signos inexplicables antes de una cirugía extracardíaca de alto riesgo [IIa/B]. Este examen también puede considerarse en los enfermos con baja capacidad funcional, anomalías en el ECG (véase más arriba), niveles altos de NTproBNP o de BNP, o con ≥1 factor de riesgo clínico constatado antes de una cirugía extracardíaca de riesgo intermedio [IIb/B]. Para evitar demoras en la cirugía, se puede considerar la ecocardiografía enfocada (FOCUS; es una prueba limitada a la patología predominante, según una pregunta clínica específica, que permite una evaluación rápida, a menudo a pie de cama), realizada por un especialista capacitado como alternativa a ETT en el marco de valoración preoperatoria [IIb/B]. No se recomienda evaluar de manera rutinaria la función ventricular izquierda antes de la cirugía [III/C].
Pruebas de imagen de estrés
Antes de una cirugía de alto riesgo programada, se recomienda realizar una prueba de imagen de estrés en los pacientes con baja capacidad funcional (según el índice DASI, o aquellos que no pueden subir por la escalera hasta el 2.o piso) y alta probabilidad de EC (véase más adelante) o con alto riesgo clínico (véase más adelante) [I/B]. La misma debe considerarse en pacientes asintomáticos con baja capacidad funcional y antecedentes de ICP o derivación coronaria [IIa/C].
La alta probabilidad de ECV viene indicada por:
1) la probabilidad pretest de >15 %
2) la presencia de ≥2 de los siguientes factores de riesgo CV: dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, antecedentes familiares de ETV
3) cambios en el ECG de reposo: ondas Q patológicas o cambios en ST/T
4) disfunción ventricular izquierda sugerente de EC.
Indican el alto riesgo clínico: presencia de ≥1 factor de riesgo según RCRI (EC, enfermedad cerebrovascular, antecedentes de insuficiencia cardíaca [IC], niveles séricos de creatinina >2 mg/dl, diabetes que requiere insulinoterapia).
Se puede considerar la realización de una prueba de imagen de estrés antes de una cirugía de riesgo intermedio en pacientes con factores de riesgo clínico y con baja capacidad funcional en los cuales existe la preocupación por la isquemia de miocardio [IIb/B].
No se recomienda realizar la prueba de imagen de estrés de manera rutinaria antes de cirugías extracardíacas [III/C].
Coronariografía
Las indicaciones de coronariografía y una eventual revascularización coronaria en los pacientes antes de una cirugía son iguales a aquellas en pacientes no operados [I/C].
Se debe considerar la angiografía por tomografía computarizada (angio‑TC) de arterias coronarias para descartar la EC antes de cirugías extracardíacas con riesgo intermedio o alto no urgente en las personas con sospecha de síndrome coronario crónico o síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), con biomarcadores negativos, en los cuales la probabilidad clínica de EC es baja o intermedia o que no son aptos para las pruebas funcionales no invasivas [IIa/C].
Se puede considerar la coronariografía en los enfermos con EC estable antes de la endarterectomía carotídea programada [IIb/B].
No se recomienda la realización rutinaria de coronariografía en los enfermos con EC antes de cirugías extracardíacas de riesgo bajo o intermedio [III/C].
| Tabla 2. Evaluación del riesgo asociado al tipo de cirugía | |
|---|---|
|
Nivel de riesgo cardíacoa |
Tipo de cirugía |
|
Alto (>5 %) |
– Cirugía aórtica y de grandes vasos – Colocación de stent en la arteria carótida en un enfermo sintomático – Revascularización abierta del miembro inferior por isquemia aguda, o amputación – Cirugías duodenales y pancreáticas – Resección hepática, cirugías biliares – Esofagectomía – Cirugía de reparación de la perforación intestinal – Adrenalectomía – Resección total de la vejiga – Neumonectomía (poco invasiva o cirugía abierta) – Trasplante de pulmón o de hígado |
|
Intermedio (1‑5 %) |
– Endarterectomía carotídea en un paciente con o sin síntomas – Colocación de stent en la arteria carótida en un enfermo asintomático – Laparotomías: esplenectomía, cirugía de reparación de la hernia de hiato, colecistectomía – Angioplastia coronaria – Cirugía endovascular de reparación de un aneurisma de aorta – Cirugías de cabeza y cuello – Cirugías ortopédicas mayores (de cadera y de columna) y neurológicas – Trasplante renal – Cirugías mayores urológicas o ginecológicas – Cirugías a tórax abierto, distintas a las mayores |
|
Bajo (<1 %) |
– Cirugías superficiales – Cirugías odontológicas – Cirugías oculares –Cirugías endocrinas (de tiroides) – Cirugías de mama – Cirugías de reconstrucción – Resección parcial del pulmón por videotoracoscopia, poco invasiva – Cirugías ginecológicas menores – Cirugías ortopédicas menores (meniscectomía) – Cirugías urológicas menores (resección transuretral de la próstata) |
|
a Riesgo de: muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio o ACV a los 30 días de la cirugía, sin tener en cuenta las comorbilidades. A partir de las guías de la ESC (2022) | |
| Tabla 3. Pruebas diagnósticas recomendadas antes de una cirugía programada, en función del riesgo quirúrgico y el riesgo cardiovascular del enfermo | ||||
|---|---|---|---|---|
|
Riesgo CV del enfermo | ||||
|
<65 años sin ECV ni factores de riesgo CVa |
≥65 años o con factores de riesgo CVa |
con ECV | ||
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Riesgo quirúrgico |
Bajo |
Sin pruebas |
Sin pruebas |
Sin pruebas |
|
Intermedio |
Sin pruebas |
– Encargar ECG y determinación de biomarcadoresb – Considerar la evaluación de la capacidad funcionalc |
– Encargar ECG y determinación de biomarcadoresb – Considerar la evaluación de la capacidad funcionalc | |
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Alto |
>45 años valorar la realización de ECG y la determinación de biomarcadoresb |
– Encargar ECG y determinación de biomarcadoresb – Considerar la evaluación de la capacidad funcionalc |
– Encargar ECG y determinación de biomarcadoresb – Considerar la evaluación de la capacidad funcionalc – Consulta cardiológica, decisión multidisciplinar | |
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a Hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia, diabetes mellitus, antecedentes familiares de ECV. b Encargar la medición de los niveles de troponina T o I por un método de alta sensibilidad, considerar la determinación de los niveles séricos del péptido natriurético tipo B o del fragmento N-terminal del péptido natriurético tipo B; en caso de valores anómalos: consulta cardiológica. c A partir del Duke Activity Status Index (DASI) o la (in)capacidad de subir las escaleras hasta el 2.o piso. CV — cardiovascular, ECG — electrocardiograma, ECV — enfermedad cardiovascular A partir de las guías de la ESC (2022) | ||||
