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A recordar
Clasificación de las cirugías según el riesgo de complicaciones: tabla 2; según el riesgo de sangrado: tabla 4.
Pruebas diagnósticas recomendadas antes de la cirugía programada: tabla 3.
Reglas para suspender los anticoagulantes de acción directa (ACOD) antes de intervenciones quirúrgicas programadas y restablecer el tratamiento: tabla 5 y 6.
Algoritmo de manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante derivados a una cirugía extracardíaca: fig. 1.
Tratamiento y prevención de la fibrilación auricular posoperatoria: fig. 2.
Recomendaciones seleccionadas
(si la fuerza de la recomendación cambió en relación a las guías de la ESC de 2014, tal información se indica entre corchetes)
En los enfermos derivados a cirugías extracardíacas se recomienda realizar una anamnesis y exploración física detallada y la evaluación de riesgo preoperatoria, óptimamente en el momento de proponerle la cirugía al enfermo, y si se dispone de tiempo suficiente, la evaluación debe ser optimizada según las guías de tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) o de los factores de riesgo cardiovascular (CV) antes de la cirugía extracardíaca.
En los enfermos con ECV o con factores de riesgo CV (incluidos aquellos de ≥65 años), o con manifestaciones sugerentes de ECV y que van a estar sometidos a una cirugía extracardíaca con riesgo intermedio o alto, se recomienda realizar un ECG de 12 derivaciones preoperatorio y determinar la troponina T o I cardíaca con un método de alta sensibilidad (hs‑cTn T o I) antes de la cirugía, y posteriormente a las 24 h y 48 h después de la misma [IIb → I]; además, se debe valorar la medición de los niveles de BNP o NT‑proBNP antes de la cirugía [IIb → IIa]. En los enfermos con bajo riesgo sometidos a una cirugía extracardíaca con riesgo bajo o intermedio, no se recomienda realizar estas pruebas de manera rutinaria.
La ecocardiografía transtorácica está recomendada en los pacientes con baja capacidad funcional y/o con niveles altos de NT‑proBNP o BNP en suero, o con soplo cardíaco detectado antes de una cirugía extracardíaca de alto riesgo, y debe valorarse en los pacientes con sospecha de ECV o con síntomas o signos inexplicados antes de una cirugía extracardíaca con riesgo alto.No se recomienda realizar la coronariografía rutinaria en los pacientes con enfermedad coronaria estable antes de una cirugía extracardíaca con riesgo bajo o intermedio.
En los enfermos con indicaciones para el tratamiento con estatinas se debe considerar asociarlas en el período perioperatorio. En los enfermos que ya reciben estatinas se recomienda continuar el tratamiento en el período perioperatorio.
No se recomienda iniciar de manera rutinaria el tratamiento con β‑bloqueante en el período perioperatorio, pero los pacientes que recibían β‑bloqueantes antes de la cirugía deben continuar esta terapia.
Se puede valorar la continuación del tratamiento con inhibidores del sistema renina‑angiotensina‑aldosterona (RAA) en el período perioperatorio en los enfermos con IC estable. En los enfermos sin IC se debe considerar su discontinuación el día de la cirugía extracardíaca para evitar la hipotensión en el período perioperatorio.
En los enfermos que reciben diuréticos por HTA se debe valorar una discontinuación temporal del tratamiento diurético el día de la cirugía extracardíaca. También se debe valorar la discontinuación de la terapia con inhibidor del cotransportador sodio‑glucosa tipo 2 (SGLT2) ≥3 días antes de la cirugía extracardíaca de riesgo intermedio o alto.
Se recomienda posponer una cirugía extracardíaca programada de tal manera que transcurran 6 meses desde la intervención coronaria percutánea (ICP) programada y 12 meses desde el síndrome coronario agudo (SCA) [IIa → I]. En los enfermos tras una ICP programada, se debe posponer las cirugías aceleradas en por lo menos 1 mes, para que en ese período de tiempo se pueda aplicar la terapia antiplaquetaria doble.
En los enfermos con antecedentes de ICP se recomienda continuar el tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) en el período perioperatorio, siempre que sea posible ante el riesgo de sangrado de un determinado paciente [IIb → I]. En los enfermos sin antecedentes de ICP se puede valorar la discontinuación de tratamiento con AAS ≥3 días antes de la cirugía extracardíaca, si el riesgo de sangrado perioperatorio supera el riesgo de isquemia [IIa → IIb]. Si está indicado discontinuar el tratamiento con inhibidor de la P2Y12, se recomienda suspender ticagrelor 3‑5 días antes de la cirugía extracardíaca, clopidogrel 5 días antes y prasugrel 7 días antes de la misma [IIa → I].
En los enfermos con HTA crónica sometidos a una cirugía extracardíaca programada se debe evitar la aparición de cambios perioperatorios de la presión arterial, en especial de la hipotensión [IIa → I]. No se recomienda posponer la cirugía extracardíaca en los enfermos con HTA de 1.er o 2.o grado [IIb → III].
Antes de una cirugía programada por enfermedad arterial periférica o aneurisma de aorta abdominal, en los enfermos con baja capacidad funcional o con factores de riesgo importantes, o que experimentan síntomas (como angina de pecho moderada o grave, IC descompensada, valvulopatía o arritmia importante) se recomienda realizar exámenes de corazón y optimizar el tratamiento [IIa → I].
En los pacientes diabéticos o con alteraciones del metabolismo de la glucosa, se recomienda determinar la hemoglobina glucosilada (HbA1c) antes de realizar la cirugía, si esta prueba no se ha realizado en los últimos 3 meses. Si HbA1c ≥8,5 % (69 mmol/mol), es necesario posponer la cirugía extracardíaca programada, siempre que sea seguro y posible [IIa → I].
Se recomienda evitar la disminución de la presión arterial durante la cirugía en >20 % del valor inicial y <60‑70 mm Hg durante ≥10 minutos para minimizar el riesgo de disfunción orgánica después de la cirugía [IIb → I].
Se recomienda no utilizar antinflamatorios no esteroideos distintos a AAS como analgésicos de elección en los enfermos con ECV o con alto riesgo de estas enfermedades [IIb → III].
