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¿Cómo tratar?
Está indicado aplicar un tratamiento que provoque la resolución de la infección en <90 % de los infectados, lo que requiere la administración de antibióticos sensibles a las cepas de H. pylori presentes en el área determinada. La selección de la terapia puede depender (óptimamente) de la sensibilidad de la cepa bacteriana observada en un enfermo dado en pruebas moleculares (están disponibles test de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real [PCR] para evaluar la sensibilidad de las bacterias a la claritromicina) o en cultivo, para la evaluación de la sensibilidad de H. pylori en un área determinada, o para el análisis de la eficacia de esquemas de tratamiento y la eliminación de aquellos que resultan ineficaces en esa área (basándose en ello, se puede determinar la resistencia de la bacteria).
Los expertos consideran que la recomendación de examinar la farmacosensibilidad (por técnicas moleculares o cultivo) de manera rutinaria, incluso antes de iniciar el tratamiento de 1.a línea, de acuerdo con la política de antibióticos es razonable, pero queda por determinar el papel del ajuste generalizado (en la práctica clínica rutinaria) de la estrategia terapéutica en función del antibiograma [D/MB].
Se recomienda evaluar la sensibilidad de H. pylori a la claritromicina mediante las técnicas moleculares o el cultivo antes de prescribir la terapia que incluya este fármaco, siempre y cuando estas pruebas estén disponibles [F/A].
Esta posición se debe al creciente aumento de la resistencia de H. pylori a los antibióticos a nivel mundial. Tanto la Organización Mundial de la Salud, como el Consejo de la Unión Europea abogan por el uso prudente de antibióticos, lo que permitirá frenar el desarrollo de la antibioticorresistencia, considerada uno de los mayores riesgos para la salud en el mundo.
La resistencia a la claritromicina tiene mayor relevancia en el tratamiento de H. pylori. La aplicación de este fármaco en el esquema de erradicación de la bacteria resistente a la claritromicina no solo disminuye la posibilidad de que la terapia resulte efectiva, sino también aumenta el riesgo de que otras bacterias desarrollen resistencia a la misma. Al mismo tiempo, el uso empírico de la terapia cuádruple en todos los enfermos, aunque muy eficaz, supone una carga antibiótica innecesaria para el paciente cuando la bacteria resulta resistente a la claritromicina (3 antibióticos en la terapia cuádruple vs. 2 en el esquema con claritromicina). Esto afecta la microbiota intestinal y se asocia al riesgo de desarrollar resistencia a los antibióticos utilizados en este esquema.
Esta posición, aunque razonable en cuanto a la política de antibióticos, puede resultar controvertida: en la actualidad, para evaluar el antibiograma es necesario tomar muestras, es decir realizar la gastroscopia, la cual no está indicada en todos los enfermos, p. ej. en la mayoría de los pacientes con dispepsia (estrategia "examina y trata"), que constituyen el grupo más grande de enfermos diagnosticados para la presencia de la infección por H. pylori. Además, la endoscopia y el antibiograma aumentan los costes de cuidados sanitarios. Los metaanálisis de los estudios no demostraron un aumento importante de la eficacia de erradicación en caso de esquemas personalizados tras la evaluación de antibiograma en comparación con el tratamiento sin esta evaluación, si en el grupo de enfermos tratados de manera empírica se aplica el esquema cuádruple más moderno (con o sin bismuto).
Estudio de la farmacosensibilidad
Las técnicas tradicionales de cultivo bacteriano son el estándar de oro para valorar el antibiograma, pero requieren mucho tiempo y trabajo. En la actualidad, es posible evaluar la sensibilidad a muchos antibióticos mediante las técnicas que detectan distintas mutaciones genéticas de bacterias, es decir, las técnicas moleculares. Las técnicas moleculares (sobre todo PCR en tiempo real, secuenciación del genoma completo y PCR digital) permiten detectar las mutaciones de H. pylori resistentes a la claritromicina, levofloxacina, tetraciclina y rifampicina [F/A] porque en estos casos la resistencia se asocia a la mutación de los genes específicos. El mecanismo de resistencia al metronidazol y a la amoxicilina (muy rara) es más complejo y en la actualidad no puede determinarse solamente mediante las técnicas moleculares. Las muestras de la mucosa gástrica recuperadas del test de ureasa pueden utilizarse para los estudios moleculares mediante la técnica PCR [D/M].
Los estudios moleculares se caracterizan por una gran sensibilidad y especificidad para detectar la resistencia de H. pylori a la claritromicina (esencial a la hora de elegir el esquema de erradicación). El resultado de la prueba está disponible en varias horas y no se necesitan condiciones específicas para transportar las muestras (a diferencia de estudios microbiológicos).
