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Tratamiento de 1.a línea
Si no es posible evaluar el antibiograma de H. pylori, el tratamiento de 1.a línea recomendado en las regiones con alta (<15 %) o desconocida resistencia a la claritromicina es la terapia cuádruple con bismuto. Si esta terapia no está disponible, se puede valorar la terapia cuádruple concomitante sin bismuto [F/M].
(…) Como los esquemas de tratamiento con claritromicina resultan poco eficaces en las personas infectadas por las cepas resistentes a la misma, este antibiótico no debe utilizarse en las regiones donde esta resistencia es frecuente. La eficacia de la terapia cuádruple con bismuto es alta (<90 %), sin importar si la cepa fue sensible o resistente al metronidazol en los estudios in vivo (…). La desventaja de este esquema consiste en la necesidad de recibir numerosos comprimidos (además de IBP, 15 comprimidos, algunos 4 o 2 × d y otros 3 × d). Este número puede reducirse un poco utilizando preparaciones que contienen 3 fármacos en 1 comprimido (esto también facilita la dosificación: 3 comprimidos 4 × d). En caso de resistencia a ambos antibióticos (32,8 %19) la terapia cuádruple con bismuto sigue siendo el esquema de 1.a línea. También puede ser útil el esquema doble con fármacos a dosis altas (IBP + amoxicilina; si la terapia cuádruple con bismuto no está disponible) o el esquema con rifabutina (…), ya que la resistencia de H. pylori a estos antibióticos es muy baja. Se necesitan más estudios para que estos dos esquemas se consideren recomendables para el tratamiento de 1.a línea, pero en caso de que la terapia cuádruple con bismuto no esté disponible y exista una alta (<15 %) resistencia a metronidazol y claritromicina, el esquema doble con fármacos a dosis altas puede considerarse una alternativa a la terapia mencionada. Los esquemas con levofloxacina deben utilizarse en el tratamiento de 2.a línea (si la primera erradicación resulta ineficaz), debido a una grande y todavía creciente resistencia a las fluoroquinolonas y a los posibles efectos adversos de los fármacos de este grupo.
El mecanismo de efecto bactericida de las sales de bismuto (subcitrato y subsalicilato) frente a H. pylori es complejo y no ha sido plenamente explorado: incluye, entre otros, el efecto sobre la pared celular de las bacterias y su adhesión a la mucosa gástrica, así como la inhibición de enzimas en el proceso de síntesis de ATP. Hasta el momento, no se han descrito casos de resistencia de H. pylori a sales de bismuto. (…) Los metaanálisis de los estudios demostraron que el bismuto en forma de subcitrato es seguro y está bien tolerado en el tratamiento de erradicación (pero vale la pena advertir al paciente que durante la terapia se presentan heces negras).
La terapia cuádruple con bismuto debe durar 14 días, a no ser que esté disponible la terapia eficaz de 10 días [D/MB]. Los estudios sobre la eficacia de la terapia cuádruple con bismuto demostraron que el tratamiento de 10‑14 días permite conseguir un índice de erradicación de ≥85 %, incluso en las regiones con alta resistencia al metronidazol. Debido a la frecuencia de la resistencia a este fármaco, en general se recomienda el tratamiento de 14 días. Un metaanálisis de 30 estudios sobre el tratamiento de erradicación de 10 días con preparación compleja (metronidazol, tetraciclina y bismuto), realizado en 2019, demostró la eficacia de este esquema —tanto en la 1.a como en la 2.a línea, independientemente de la dosis de IBP— en un 90 % de los enfermos infectados por las cepas resistentes a la claritromicina o el metronidazol y en los pacientes previamente tratados con eritromicina.
La eficacia de la terapia cuádruple con bismuto de 10 días según un estudio retrospectivo polaco realizado en el noreste de Polonia (289 enfermos) fue del 89 %.21 No hay estudios que comparen directamente la eficacia de tratamiento con una preparación múltiple y la terapia cuádruple con diversas preparaciones.
En caso de elegir la terapia cuádruple sin bismuto se debe preferir el esquema concomitante (uso concomitante de IBP, amoxicilina, claritromicina y derivado del nitroimidazol) [F/M] porque tiene la eficacia demostrada y la administración de los fármacos es más fácil que en caso de la terapia secuencial e híbrida. Todos los esquemas de la terapia cuádruple sin bismuto prevalecen sobre los esquemas triples, porque son eficaces no solo frente a la H. pylori sensible a la claritromicina, sino también frente a otras cepas resistentes a la misma. Por esta razón, pueden utilizarse en las regiones con alta (<15 %) o desconocida resistencia a la claritromicina. En las regiones con resistencia alta (<15 %) a dos antibióticos, el esquema concomitante es la mejor opción y resulta eficaz en un 68‑79 % de los casos. Al seleccionar el esquema terapéutico, es necesario tener en cuenta su eficacia, la adherencia a las recomendaciones y los posibles efectos adversos de los fármacos. Los esquemas secuencial e híbrido son más complejos que el esquema concomitante (p. ej. es necesario cambiar los fármacos durante la terapia) y conllevan el riesgo de cometer errores, tanto a la hora de prescribir los fármacos, como durante la toma de los mismos. Además, los estudios demostraron que los pacientes en tratamiento secuencial se adhieren menos a las recomendaciones médicas que aquellos que reciben terapia concomitante.
Se recomienda que la terapia cuádruple sin bismuto (concomitante) dure 14 días [D/MB] (a no ser que en un área determinada se haya confirmado la eficacia del esquema de 10 días), porque es más eficaz que el tratamiento de 10 días (esto está indicado por los datos del European Registry on Helicobacter pylori management [Hp‑EuReg]: 92,1 % y 88,3 %, respectivamente).7
El uso de IBP a dosis altas 2 × d aumenta la eficacia de la terapia triple (…); sin embargo, sigue siendo incierto si puede mejorar la eficacia de las terapias cuádruples [D/B]. La inhibición de la secreción gástrica de ácido clorhídrico afecta el transporte de antibióticos hasta la mucosa gástrica y el moco que la recubre, así como su estabilidad y actividad antibacteriana. Además, el aumento de pH en el estómago provoca que las bacterias inicien la fase de replicación, en la cual se vuelven más sensibles a los antibióticos. La eficacia de IBP (y, al mismo tiempo, de la erradicación) se ve influenciada por el polimorfismo del citocromo 2C19. El uso de IBP a dosis altas puede ser especialmente beneficioso en las personas que metabolizan el fármaco rápidamente (el porcentaje de estas personas es más alto en personas de raza blanca que en personas de raza amarilla). Se ha demostrado que los IBP a dosis altas es más eficaz en la erradicación en caso de terapia triple, mientras que no se ha demostrado que la dosis de IBP influya de manera importante en la eficacia de la terapia cuádruple. Por su parte, la duplicación de la dosis de IBP puede aumentar la eficacia de la terapia cuádruple sin bismuto, pero existen pocos estudios relativos a esta cuestión.
La erradicación eficaz de H. pylori requiere que la pH en el estómago esté elevada (idealmente hasta los valores de 6‑7) por un tiempo suficiente, especialmente por la noche. Los IBP disponibles en la actualidad no permiten lograr este tiempo ni el grado de inhibición de la secreción gástrica durante 24 h. Los bloqueadores de ácido competitivos con potasio (P‑CAB) permiten lograr la inhibición estable de la secreción gástrica. Son fármacos nuevos que se caracterizan por el inicio de acción rápido y por el grado previsible de la inhibición de la secreción de ácido clorhídrico, independientemente de la actividad del citocromo 2C19 y de la actividad de las células parietales del estómago. Permiten no solo simplificar los esquemas de erradicación, sino también (hasta el momento potencialmente) diseñar esquemas dobles eficaces. El vonoprazán es el primer fármaco de este grupo, y los siguientes (tegoprazán, fexuprazán y linaprazán) siguen siendo estudiados. El metaanálisis de los estudios demostró que la terapia triple con vonoprazán fue más eficaz en el tratamiento de 1.a línea que la terapia con IBP clásico, con un similar perfil de seguridad y tolerancia del tratamiento. Unos metaanálisis más recientes demostraron que esta terapia también resulta eficaz en la 2.a línea, sobre todo en los pacientes infectados por las cepas resistentes a la claritromicina. Por esta razón, se considera que el tratamiento con P‑CAB es superior o no inferior a las terapias triples convencionales con IBP clásicos en el tratamiento de 1.a y 2.a línea, y superior en los enfermos infectados por las cepas farmacorresistentes [D/M]. Hasta el momento, este fármaco fue utilizado en los países de Asia Oriental, pero los estudios realizados en América del Norte y en Europa demostraron una eficacia similar en la erradicación. El vonoprazán ya está registrado en los Estados Unidos, pero no en la Unión Europea. Es necesario controlar la eficacia de la erradicación mediante una prueba no invasiva (a no ser que haya indicaciones de gastroscopia de control). En la observación a corto plazo tras finalizar el tratamiento (4‑6 semanas) no se deben utilizar antibióticos ni bismuto para asegurar el estudio óptimo de la presencia de H. pylori. Es necesario discontinuar los IBP 14 días antes del estudio [F/A].
La terapia de erradicación puede resultar ineficaz (especialmente si H. pylori es resistente a los antibióticos utilizados), es decir solo suprimir la infección y no eliminar las bacterias por completo. Por esta razón, la eficacia del tratamiento debe realizarse a las 4‑6 semanas de su finalización para evitar falsos negativos en el estudio de control (lo que sucede justo después de la finalización del tratamiento) y descartar la reinfección. En este período el paciente no debe recibir fármacos que afecten el crecimiento de H. pylori, como antibióticos, bismuto (≥4 semanas antes de la prueba) e IBP (14 días antes de la prueba). Si en este período el enfermo tiene síntomas, debe tomar los fármacos que no afectan el crecimiento de H. pylori, como bloqueadores H2, protectores de la mucosa gástrica o bases.
