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Síndromes coronarios agudos: avances 2022/2023. Parte 4

05.09.2023
Autores: Przemyslaw Trzeciak (MD, PhD), Bartosz Hudzik (MD, PhD), prof. Mariusz Gąsior (MD, PhD)

Coronariografía inmediata vs. mediata en los enfermos después de un paro cardíaco súbito extrahospitalario con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST concomitante

Cada año, en Europa se diagnostican 300 000‑700 000 casos de paro cardíaco súbito (PCS) extrahospitalario.6 En la gran mayoría de los enfermos, el PCS extrahospitalario es de etiología cardíaca y se asocia principalmente a SCA. Según los datos del Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos de Polonia (PL‑ACS), el paro cardíaco se produce en aprox. 1 % de los enfermos con IAMSEST y en casi el 2 % de los enfermos con IAMCEST.7

Uno de los elementos más importantes de la terapia de los pacientes tras un PCS extrahospitalario es el tratamiento etiológico, por lo que parece que muchos enfermos de este grupo requieren coronariografía. Aunque en los pacientes tras un PCS extrahospitalario con IAMCEST concomitante las indicaciones de coronariografía son obvias [I/B],1 la situación en caso de IAMSEST no parece tan clara.

A pesar de que algunos estudios hayan demostrado beneficios de la evaluación precoz de las arterias coronarias en este grupo de enfermos,8,9 los resultados de los ECA no indican la superioridad de la coronariografía inmediata sobre la coronariografía mediata.10,11 Por esta razón, los autores del metanálisis publicado en 2023 en The European Heart Journal compararon los resultados terapéuticos en los pacientes tras un PCS extrahospitalario con IAMSEST coexistente, en los cuales se realizó la coronariografía inmediata o mediata.12 Finalmente, el metanálisis incluyó un total de 5819 enfermos admitidos a 16 ensayos (6 ECA, 10 estudios no aleatorizados). La coronariografía se consideró inmediata, si se realizó a las 2‑24 h del PCS. El grupo de control fue conformado por los pacientes en los cuales la coronariografía se realizó después de >24 h o no se realizó.

Además del análisis de la supervivencia, en 13 estudios también se evaluó el estado neurológico de los pacientes a largo plazo. En ambos grupos de coronariografía —tanto inmediata, como mediata— la mayoría de los pacientes fueron hombres. La edad promedio del grupo de angiografía coronaria inmediata fue de 56,7 años (<71 años) y del grupo de coronariografía mediata, de 56,8 años (<70 años). El tiempo transcurrido entre el PCS y el inicio de la reanimación básica fue de, respectivamente, 2‑8 minutos en el grupo de coronariografía inmediata y de 1‑9 minutos en el de coronariografía mediata. El tiempo hasta la coronariografía fue de 2,3 y 117,8 h, respectivamente. Se realizó la angioplastia coronaria en el 25‑51 % de los enfermos del grupo de coronariografía inmediata y en el 6‑50 % de los enfermos del grupo de coronariografía mediata.

En el metanálisis de todos los estudios realizados en los enfermos del grupo de evaluación inmediata de las arterias coronarias, en comparación con el grupo de evaluación mediata, se observó una mayor probabilidad de supervivencia (odds ratio [OR] 1,40; IC 95 %: 1,12‑1,76). Por otra parte, en el metaanálisis que incluyó solamente los ECA no se demostró una diferencia significativa entre los grupos (OR 0,89; IC 95 %: 0,73‑1,10). El metaanálisis de 12 estudios con evaluación neurológica demostró la superioridad de la estrategia de coronariografía inmediata (OR 1,43; IC 95 %: 1,16‑1,76), aunque en el análisis de los enfermos incluidos solo en los ECA no se ha demostrado una diferencia estadísticamente importante entre ambas estrategias (OR 0,99; IC 95 %: 0,71‑1,39).

Asimismo, el metanálisis de los ECA no demostró beneficios en cuanto al pronóstico de la supervivencia y la mejoría del estado neurológico en los enfermos sometidos a la coronariografía inmediata. Esto no concuerda con la práctica clínica diaria, puesto que en este grupo de pacientes se suele realizar la coronariografía inmediata.12 Se necesitan nuevos ECA para determinar qué tipo de enfermos con IAMSEST se beneficiará de la evaluación angiográfica de las arterias coronarias realizada justo después del ingreso hospitalario.

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Bibliografía
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  2. Sorajja P., Gersh B.J., Cox D.A. y cols., Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction, Eur. Heart J., 2007; 28: 1709‑1716
  3. Collet J.P., Thiele H., Barbato E. y cols., 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST‑segment elevation, Eur. Heart J., 2021; 42: 1289‑1367
  4. Lee J.M., Kim H.K., Park K.H. y cols., Fractional flow reserve versus angiography‑guided strategy in acute myocardial infarction with multivessel disease: a randomized trial, Eur. Heart J., 2023; 44: 473‑484
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  7. Gierlotka M., G1sior M., Trzeciak P. y cols., Śmiertelność 12‑miesięczna po wczesnym i późnym zresuscytowanym nagłym zatrzymaniu krążenia w zawale serca. XXII Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, 13‑15.09.2018, Kardiol. Pol., 2018; 76: 174‑176
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  10. Elfwen L., Lagedal R., James S. y cols., Coronary angiography in out‑of‑hospital cardiac arrest without ST elevation on ECG‑Short‑ and long‑term survival, Am. Heart J., 2018; 200: 90‑95
  11. Desch S., Freund A., Akin I. y cols., Angiography after out‑of‑hospital cardiac arrest without ST‑segment elevation, N. Engl. J. Med., 2021; 385: 2544‑2553
  12. Heyne S., Macherey S., Meertens M.M. y cols., Coronary angiography after cardiac arrest without ST‑elevation myocardial infarction: a network meta‑analysis, Eur. Heart J., 2023; 44: 1040‑1054
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  14. Tashiro H., Tanaka A., Takagi K. y cols., Incidence and predictors of frailty progression among octogenarians with ST‑elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention, Arch. Gerontol. Geriatr., 2022; doi: 10.1016/j.archger.2022.104 737