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Siglas y abreviaturas: ACCP — American College of Chest Physicians, ACOD — anticoagulantes orales directos, AVK — antagonistas de la vitamina K, CCP — concentrado de complejo protrombínico, ESC — European Society of Cardiology, FA — fibrilación auricular, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, INR (international normalized ratio) — índice internacional normalizado, TFG — tasa de filtración glomerular, TTd — tiempo de trombina diluido, TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada
Introducción
Los anticoagulantes orales son fármacos ampliamente utilizados, sobre todo en la prevención de ACV isquémico y de trombosis sistémica en el curso de fibrilación auricular (FA), en la prevención y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), o tras la implantación de prótesis valvular cardíaca mecánica.1,2 En un año, un 15‑20 % de las personas de la población mencionada requerirá cirugía u otra intervención invasiva.3,4 Una interrupción temporal de anticoagulantes aumenta transitoriamente el riesgo de complicaciones tromboembólicas, pero la anticoagulación ininterrumpida durante el período perioperatorio eleva el riesgo de sangrado. Las dos complicaciones mencionadas aumentan la mortalidad en el período perioperatorio.5,6
Por esta razón, si es necesario operar a un enfermo que recibe anticoagulantes, es necesario valorar sobre todo6
1) el riesgo de complicaciones tromboembólicas: cuanto mayor sea, más importante será reducir al mínimo la duración de la discontinuación de anticoagulantes y seleccionar a los pacientes que requieran la terapia puente; la tabla 1 presenta las categorías de riesgo tromboembólico en distintos estados clínicos
2) el riesgo de sangrado: que se asocia principalmente al tipo y modalidad de la cirugía (programada vs. urgente), y a algunas comorbilidades; la tabla 2 presenta las categorías de riesgo de sangrado asociadas al tipo de intervención.
En 2022, la European Society of Cardiology (ESC) y el American College of Chest Physicians (ACCP) publicaron, de manera independiente entre sí, las guías de manejo perioperatorio en los pacientes anticoagulados.4,7
Enfermos tratados con antagonistas de la vitamina K
En caso de intervenciones menores, como:
1) extracción dental simple
2) cirugía de cataratas
3) extirpación de carcinoma escamocelular o basocelular de la piel
4) colocación de marcapasos o de desfibrilador automático implantable,
no es necesario discontinuar el antagonista de la vitamina K (AVK), pero el día de la intervención el valor del índice internacional normalizado (INR) debe estar cerca del límite inferior del rango terapéutico.4,7
En caso de otras intervenciones (mayores) es necesario interrumpir temporalmente los AVK. Debido a las diferencias en la semivida de estos fármacos (warfarina aprox. 36‑48 h, acenocumarol aprox. 12 h), se recomienda discontinuar la warfarina 5 días antes, y el acenocumarol 3 días antes de una cirugía programada.7 Por ejemplo, si la cirugía se realiza el viernes, el paciente debe recibir la última dosis de warfarina el sábado, y de acenocumarol el lunes. Puede que en algunas personas (de edad avanzada, con disfunción hepática o con INR >3,5) sea necesario discontinuar el AVK incluso ≥6 días antes de la cirugía.8 Justo antes de la intervención se debe controlar el INR para asegurarse de que haya alcanzado el valor deseado.
Terapia puente en enfermos que reciben AVK
Cabe recordar que la terapia puente —que consiste en la administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM) o, más raramente, de heparina no fraccionada (HNF) a dosis terapéuticas— se utiliza principalmente para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos arteriales (p. ej. ACV) durante la interrupción temporal de los AVK. Debe diferenciarse de la administración de heparina a dosis profilácticas, que se utiliza sobre todo para prevenir la ETV.4
En la actualidad no se recomienda emplear la terapia puente de manera rutinaria ante la necesidad de discontinuar AVK. En el estudio BRIDGE, que incluyó a los pacientes con FA, la discontinuación de warfarina en el período perioperatorio sin tratamiento puente, en comparación con la discontinuación del fármaco e instauración de este tratamiento, no aumentó de manera significativa la prevalencia de eventos tromboembólicos, y se asoció a un riesgo más bajo de sangrado clínicamente importante.9
Las situaciones clínicas que requieren, según las recomendaciones de la ESC y el ACCP, la consideración de la terapia puente (enfermos con riesgo muy alto de eventos tromboembólicos) se presentan en la tabla 3.4,7 La HBPM se administra VSc 2 × d o 1 × d, y la HNF VSc 2 × d (…) o en infusión iv. continua, guiada por el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa). Se debe iniciar la administración de heparina a unas 72 h de la última dosis de warfarina, y a unas 48 h de la última dosis de acenocumarol.
De acuerdo con las recomendaciones de la ESC, se debe suspender la administración de HBPM >12 h antes, y de HNF 6 h antes de la intervención.7 El ACCP recomienda administrar la última dosis de HBPM unas 24 h antes de la intervención, y en caso de procedimientos con alto riesgo de sangrado, sugiere administrar el día previo al mismo la mitad de la dosis habitualmente utilizada (en caso de HBPM utilizada 2 × d se debe administrar solo la dosis matutina, y en caso de HBPM 1 × d, el 50 % de la dosis).4 La tabla 4 presenta las dosis terapéuticas típicas de HBPM y HNF utilizadas en la terapia puente.
Si es necesario realizar una intervención urgente en una persona que recibe heparina a dosis terapéutica, para revertir el efecto del fármaco:10,11
1) se recomienda inyectar 1 mg de sulfato de protamina por cada 100 UI de la HNF administrada; si la HNF se administra en infusión iv., es necesario administrar la dosis de sulfato de protamina necesaria para neutralizar la HNF administrada en las últimas 3 h; la dosis máxima de sulfato de protamina es de 50 mg
2) el sulfato de protamina se administra en infusión iv. lenta (máx. 5 mg/min), y en pacientes que reciben HNF VSc se recomienda la infusión prolongada
3) el TTPa debe normalizarse tras utilizar el sulfato de protamina
4) en las personas tras vasectomía, con hipersensibilidad a la proteína de pescado o tras la exposición a la insulina lispro protamina, para reducir el riesgo de reacción alérgica, se puede considerar la administración profiláctica de un antihistamínico y glucocorticoide (VO o iv.)
5) además de andexanet alfa, que no está registrado para esta indicación, no hay sustancias que reviertan la acción de HBPM (véase más adelante: Pacientes que reciben ACOD preparados para una intervención no programada)
6) en caso de personas que recibieron HBPM en las últimas 8 h, se recomienda administrar 1 mg de sulfato de protamina por cada 100 uds. de anti‑Xa; se puede reducir esta dosis si desde la última administración de HBPM han transcurrido >8 h. En caso de sangrado, se puede repetir la dosis de sulfato de protamina, administrando 0,5 mg por cada 100 uds. de anti‑Xa.
Principios de reinstauración de AVK después de la cirugía
Si la hemostasia es normal y se ha logrado restablecer la función del tracto digestivo, se pueden administrar AVK a las 12‑24 h de la cirugía. Las dos primeras dosis deben ser del 150 % de la dosis de mantenimiento habitual.7 Se debe reinstaurar el AVK en el período perioperatorio precoz, puesto que el efecto anticoagulante pleno se consigue solo después de 4‑8 días.4
Los pacientes en terapia puente deben recibir AVK junto con HBPM o HNF a las 24 h de la cirugía de riesgo de sangrado bajo o intermedio, o a las 48‑72 h después de la cirugía de riesgo alto, y recibir los dos fármacos hasta lograr los valores terapéuticos de INR.7 Según las recomendaciones del ACCP, si se planifica reinstaurar la terapia puente apenas a las 48‑72 h de la cirugía, en las personas con riesgo elevado de ETV hasta ese momento se debe administrar HBPM a dosis profilácticas.4
A la hora de reinstaurar HNF a dosis terapéuticas después de la intervención, no se recomienda administrar un bolo inicial, y el TTPa debe mantenerse cerca del límite inferior del rango de valores terapéuticos.4
Pacientes tratados con AVK preparados para cirugías no programadas
Si es necesario realizar una cirugía urgente/acelerada en un paciente que recibe AVK, con INR ≥1,5, para reducir el riesgo de sangrado grave se pueden utilizar:7
1) vitamina K a dosis de 2‑10 mg VO (en función del valor de INR; el INR disminuirá en aprox. 18‑24 h) o en infusión iv. de 15‑30 minutos (el INR disminuirá en aprox. 4‑6 h)
2) concentrado de complejo protrombínico (CCP) dosificado según el INR y el peso (25 UI/kg en caso de INR 2‑4, 35 UI/kg en caso de INR 4‑6, y 50 UI/kg en caso de INR >6; la dosis máxima es de 5000 UI); el INR disminuirá en unas decenas de minutos
3) plasma fresco congelado (PFC), que se administra si el CCP no está disponible; normalmente se transfunden 10‑15 ml/kg, y el tiempo hasta la normalización de INR es, en general, más largo que después de la transfusión de CCP.
Si no se logra normalizar el INR antes de la intervención, se prefiere la anestesia general.
