Cuidados perioperatorios del enfermo que recibe anticoagulantes - página 2

Anticoagulantes orales directos

En la actualidad, están disponibles los siguientes fármacos de este grupo (ACOD): dabigatrán (inhibidor directo de la trombina), además de rivaroxabán, apixabán y edoxabán (inhibidores del factor Xa). En los pacientes preparados para una cirugía programada, el momento de discontinuación del fármaco depende del riesgo de sangrado asociado a la intervención y de la tasa de filtración glomerular (TFG) actual. La tabla 5 presenta los principios de discontinuación de ACOD antes de las cirugías programadas.

En caso de intervenciones con riesgo de sangrado mínimo, no es necesario —al igual que en caso de AVK— discontinuar los ACOD. La intervención debe realizarse:
1) a las 12 h de la toma de la última dosis del fármaco (en caso de ACOD utilizado 2 × d) o
2) a las 24 h de la toma de la última dosis del fármaco (si el fármaco se utiliza 1 × d).

Se recomienda administrar la siguiente dosis de ACOD el día de la intervención o a más tardar al día siguiente.⁷

Terapia puente en los enfermos que reciben ACOD

La terapia puente con HBPM o HNF durante la interrupción de ACOD se asocia con un riesgo elevado de sangrado importante y a la vez no disminuye la prevalencia de los eventos tromboembólicos.^12‑14 Por esta razón, generalmente no se recomienda en personas que reciben ACOD, excepto en algunas situaciones clínicas presentadas en la tabla 3.⁷

Los principios de la terapia puente son iguales que en caso de AVK (véase más arriba).

Principios de reinstauración de ACOD después de la cirugía

Según las recomendaciones de la ESC, se puede reinstaurar los ACOD a las 6‑8 h de la cirugía, siempre y cuando la hemostasia sea normal y se hayan recuperado los procesos de absorción en el tracto digestivo.⁷ Cabe señalar que si el riesgo de sangrado perioperatorio es mayor que el riesgo de eventos tromboembólicos o si el enfermo no puede recibir el fármaco VO, los ACOD deben reinstaurarse a las 48‑72 h. En estos casos, es necesario utilizar HBPM o HNF a dosis profilácticas hasta que se reinstaure el tratamiento con ACOD. En las personas con indicación de dosis terapéuticas de ACOD, la ESC no recomienda disminuirlas de manera rutinaria (p. ej. hasta las dosis profilácticas) en el período perioperatorio para reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas (esto no se incluye en la ficha técnica).⁷

A diferencia de la ESC, el ACCP recomienda reinstaurar los ACOD a las ≥24 h de la intervención con riesgo de sangrado bajo o intermedio, y a las 48‑72 h de la cirugía con alto riesgo de sangrado.⁴

Pacientes que reciben ACOD preparado para una intervención no programada

Si es necesario realizar una cirugía urgente/acelerada, los ACOD deben discontinuarse inmediatamente. En estos casos, se prefiere la anestesia general. Antes de la cirugía es necesario evaluar detalladamente el sistema de coagulación detalladas.^4,15

La tabla 6 presenta el efecto esperado de ACOD sobre los parámetros de coagulación y su valor clínico.⁷ Procede subrayar que el tiempo de trombina modificado (tiempo de trombina diluido [TTd] en plasma) y el tiempo de coagulación con ecarina son los métodos específicos para vigilar el efecto de dabigatrán, mientras que las pruebas cromogénicas de actividad anti‑Xa, para evaluar los inhibidores del factor Xa.¹⁶ Los estudios mencionados pueden ayudar a interpretar el resultado de las pruebas de coagulación rutinarias y evaluar la resolución del efecto anticoagulante de los ACOD.

La figura presenta el manejo recomendado en caso de necesidad de realizar cirugías no programadas en pacientes tratados con ACOD. Para revertir el efecto de los ACOD (p. ej. en caso de sangrado de riesgo vital o si no es posible posponer la cirugía asociada a alto riesgo de sangrado), se pueden utilizar las sustancias que revierten la acción de anticoagulantes: idarucizumab en caso de dabigatrán o andexanet alfa en caso de inhibidores del factor Xa. La tabla 7 presenta las características detalladas y la dosificación de los determinados fármacos.

Si estos no están disponibles, se puede utilizar el CCP, que suele administrarse a dosis de 25‑50 UI/kg (se puede repetir 2 veces).^3,17 En caso de xabanes, si andexanet alfa no está disponible, se recomienda en primer lugar el CCP.¹⁸ Los datos sobre la eficacia del CCP para revertir el efecto de dabigatrán son incompletos. La tabla 7 presenta las características y la dosificación de CCP. Vale la pena mencionar que solo el dabigatrán puede eliminarse de la sangre con hemodiálisis (sin anticoagulante) o con hemoperfusión.

Pacientes en anticoagulación combinada

En las personas que reciben ≥1 antiplaquetario y un anticoagulante oral (es decir, el tratamiento anticoagulante combinado), se recomienda posponer las intervenciones programadas hasta la finalización de la terapia con el antiplaquetario (en general no más de 6 meses en caso de intervención coronaria percutánea programada y 12 meses tras un síndrome coronario agudo; en caso de alto riesgo de sangrado ante la necesidad de operar, el tratamiento puede reducirse a 3 y 6 meses, respectivamente). En las personas tras un implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) durante la terapia combinada es posible discontinuar el antiplaquetario de manera segura antes de la intervención.

Anticoagulantes y anestesia local

El sangrado es una complicación posible en caso de cualquier bloqueo central (anestesia subaracnoidea o epidural) o bloqueo nervioso periférico. En pacientes anticoagulados este riesgo es mucho mayor que en población general. Las consecuencias de sangrado después del bloqueo central o bloqueo nervioso periférico profundo pueden ser muy graves, debido a las posibles dificultades para manejar el lugar de sangrado y a la posible compresión de las estructuras nerviosas importantes. Por esta razón, se recomienda mantener un intervalo adecuado entre la última dosis de anticoagulantes y el bloqueo, así como entre el bloqueo y la reinstauración de la terapia.²⁰ La tabla 8 presenta los ejemplos de bloqueo central y bloqueo nervioso periférico, profundo y superficial, y la tabla 9 presenta las recomendaciones sobre los tiempos de interrupción y reinstauración de distintos anticoagulantes. No es necesario discontinuar los anticoagulantes en caso de bloqueo nervioso periférico superficial. En los enfermos con catéter en el espacio peritoneal o con catéter para bloqueo profundo continuo se admite la HBPM solo en dosis profilácticas.