Cuidados perioperatorios del enfermo que recibe anticoagulantes - página 3

Riesgo tromboembólico

Prótesis valvular cardíaca mecánica

Fibrilación auricular

ETV

Bajo

Prótesis aórtica mecánica bicúspide sin otros factores de riesgo del ACV

1‑4 ptos. en la escala CHA₂DS₂‑VASc sin antecedentes de ACV, AIT ni episodio de embolismo periférico

Antecedente de 1 episodio de ETV en >12 meses anteriores (actualmente sin otros factores de riesgo de la ETV)

Intermedio

Prótesis aórtica mecánica bicúspide y 1 de los factores de riesgo^a

5‑6 ptos. en la escala CHA₂DS₂‑VASc o antecedentes de ACV, TIA o episodio de embolismo periférico en >3 meses

– Episodio de ETV en los últimos 3‑12 meses o ETV recidivante

– Formas más leves de trombofilia (p. ej. heterocigota para la mutación G20210A del gen de protrombina o factor V Leiden)

Alto

– Prótesis mitral mecánica o prótesis aórtica mecánica antiguas (de tipo jaula‑bola, o de disco pivotante)

– ACV o AIT en los últimos 6 meses

– 7‑9 ptos. en la escala CHA₂DS₂‑VASc o antecedentes de ACV, TIA o episodio de embolismo periférico en <3 meses

– Cardiopatía reumática

– Episodio de ETV en los últimos 3 meses

– Trombofilia grave (p. ej. déficit de antitrombina, de la proteína C o de la proteína S, síndrome antifosfolipídico o coexistencia de varias alteraciones)

– Neoplasia maligna (tratamiento en los últimos 6 meses o en estadio de tratamiento paliativo)

^a Factores de riesgo: fibrilación auricular, antecedentes de ACV o de AIT, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, edad >75 años.

ACV— accidente cerebrovascular, AIT — accidente isquémico transitorio, ETV — enfermedad tromboembólica venosa

A partir de las guías del ACCP y las polacas (2012) y de la posición de los expertos del ACC (2017)

Reimpreso de: Niżankowski R. y cols., Żylna choroba zakrzepowo‑zatorowa. En: Gajewski P. (red.), Interna Szczeklika 2022, Kraków, Medycyna Praktyczna, 2022: 606

Riesgo

Tipo de intervención

Muy bajo

– Tratamiento quirúrgico de cataratas o de glaucoma

– Intervenciones odontológicas (p. ej. extracción de 1‑3 dientes, intervenciones periodontales, colocación de implante, endodoncia, eliminación del sarro dental acumulado en la bolsa periodontal)

– Estudio endoscópico sin biopsia ni resección

– Intervenciones menores en la piel (p. ej. incisión del absceso, resección de un pequeño fragmento de piel, biopsia)

Bajo

– Cirugías abdominales (colecistectomía, cirugías de hernia, resección del intestino grueso)

– Cirugías ortopédicas menores (de pies, de manos, artroscopia)

– Cirugía de mama

– Intervenciones odontológicas complejas (extracción de varios dientes)

– Endoscopia con biopsia única

– Gastroscopia o colonoscopia con biopsia única

– Punción con aguja gruesa (p. ej. de médula ósea o ganglio linfático)

– Cirugías oftalmológicas distintas al tratamiento de cataratas

Alto

– Cirugías abdominales con biopsia hepática, litotricia extracorpórea por ondas de choque

– Cirugía extensa por neoplasia maligna (p. ej. de páncreas, de hígado)

– Anestesia subaracnoidea o epidural

– Intervenciones vasculares (p. ej. reparación de aneurisma de aorta abdominal, puente vascular)

– Cirugías ortopédicas mayores

– Intervenciones con biopsia de órgano bien vascularizado (riñón, próstata)

– Cirugías plásticas de reconstrucción

– Polipectomía de intestino grueso

– Punción lumbar

– Reparación intravascular de aneurisma

– Intervenciones torácicas, resección de pulmón

– Neurocirugías (intracraneales, de médula espinal)

– Cirugías urológicas (prostatectomía, resección de tumor de vejiga)

Según las guías de la ESC (2022)

Reimpreso de: Leśniak W., Konsultacje kardiologiczne u chorych poddawanych operacjom pozasercowym. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2022, Med. Prakt., 2022; 12: 17

1) Antecedentes de ACV o de trombosis venosa profunda en los últimos 3 meses

2) Alto riesgo de recidiva de trombosis venosa profunda por trombofilia de alto riesgo (p. ej. déficit de antitrombina, déficit de la proteína C y/o S, síndrome antifosfolipídico)

3) Antecedentes de evento tromboembólico durante la discontinuación de anticoagulantes

4) Presencia de trombo en el ápice ventricular izquierdo

5) FA y riesgo muy alto de ACV (>6 ptos. en la escala CHA₂DS₂VASc)

6) Válvula mitral mecánica, válvula aórtica mecánica de antigua generación o válvula aórtica mecánica si coexiste con ≥1 de los siguientes factores de riesgo: FA, antecedentes de evento tromboembólico, disfunción ventricular izquierda de grado importante, hipercoagulabilidad

Nota: en todos los casos es necesario estimar el riesgo de sangrado individual y los potenciales beneficios de la disminución del riesgo de eventos tromboembólico mediante la terapia puente.

FA — fibrilación auricular

Heparina

Dosis

Enoxaparina

1 mg/kg VSc 2 × d

o

1,5 mg/kg VSc 1 × d

Dalteparina

100 UI/kg VSc 2 × d

o

200 UI/kg VSc 1 × d

Nadroparina

85 UI/kg VSc 2 × d

o

170 UI/kg VSc 1 × d

Heparina no fraccionada

VSc 2 × dd

o

en infusión iv. continua a las dosis que permitan prolongar el TTPa hasta 1,5‑2 veces el valor de referencia

TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada, VSc — por vía subcutánea

Nota: en las personas con aclaramiento de creatinina <30 ml/min se prefiere la heparina no fraccionada, eventualmente se puede reducir en el 50 % la dosis de la heparina de bajo peso molecular (p. ej. enoxaparina 1 mg/kg 1 × d) y/o modificar la dosis guiándose por la actividad plasmática de anti‑Xa.

Aclaramiento de la creatinina (ml/min)

Rivaroxabán^b

Apixabán

Dabigatrán

Riesgo de sangrado relacionado con la cirugía^c,d

Bajo

Alto

Bajo

Alto

Bajo

Alto

≥80

≥24 h

≥48 h

≥24 h

≥48 h

≥24 h

≥48 h

50‑79

≥24 h

≥48 h

≥24 h

≥48 h

≥36 h

≥72 h

30‑49

≥24 h

≥48 h

≥24 h

≥48 h

≥48 h

≥96 h

15‑29

≥36 h

≥48 h

≥36 h

≥48 h

No utilizar

No utilizar

<15

No hay indicaciones oficiales para su uso

Nota: no debe utilizarse la terapia puente con heparina.

^a Momento de administración de la última dosis de fármaco antes del día de la cirugía (p. ej. un paciente con alto riesgo de sangrado con una cirugía programada para el miércoles omite la dosis de rivaroxabán el lunes y el martes).

^b En caso de utilizar rivaroxabán a dosis bajas (2,5 mg 2 × ) como vasoprotección, el fármaco debe discontinuarse 24 h antes de la intervención.

^c Véase tabla 2.

^d En caso de cirugía con riesgo de sangrado muy bajo, la intervención debe realizarse con la concentración mínima de ACOD (es decir, 12 o 24 h después de la toma de la última dosis en caso de la administración de, respectivamente, 2 ×  y 1 × ).

A partir de las guías de la ESC (2022)

Reimpreso de: Leśniak W., Konsultacje kardiologiczne u chorych poddawanych operacjom pozasercowym. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2022, Med.Prakt., 2022; 12: 20

Dabigatrán

Apixabán

Edoxabán

Rivaroxabán

TP (INR)

↑^a

↑^a

↑^a

↑^a

TTPa

↑↑ durante el pico de acción y normalmente ↑ con los niveles más bajos de fármaco en sangre^a

↑^a,b

↑^a,b

↑^a,b

TCA

↑

↑

↑

↑

TT

↑↑↑^a

–

–

–

^a Los valores normales no descartan la presencia de fármaco en sangre.

^b Durante el pico de acción.

INR — índice internacional normalizado, TCA — tiempo de coagulación activado, TP — tiempo de protrombina, TT — tiempo de trombina, TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada

Concentrado de factores del complejo de protrombina (CCP)

Idarucizumab

Andexanet alfa

Mecanismo de acción

Concentrado de los factores de coagulación II, VII, IX y X

Anticuerpo monoclonal con una afinidad por el dabigatrán

Afinidad inespecífica por todos los inhibidores del factor Xa

Indicaciones de la ficha técnica

Tratamiento de hemorragias o prevención de sangrados quirúrgicos en los enfermos con déficit de los factores protrombínicos adquirido o congénito

En caso de cirugía no programada u otra intervención urgente o de riesgo vital, o en caso de sangrado no controlado

En sangrados de riesgo vital

Bolo (dosis inicial)

2 × 2,5 g iv. (en un intervalo de 15 min)

Dosis baja

Dosis alta^a

400 mg iv. en 15 min

800 mg iv. en 30 min

Infusión

25‑50 UI/kg o 2000 UI

No se utiliza

480 mg iv. en 2 h (4 mg/min)

960 mg iv. en 2 h (8 mg/min)

^a Indicada si el ACOD se administró <8 h antes y la dosis de apixabán/rivaroxabán fue >5/10 mg, o se desconoce la dosis utilizada.

iv. — por vía intravenosa

Bloqueo central / bloqueo nervioso profundo

Bloqueo nervioso superficial

Bloqueo central:

anestesia subaracnoidea

anestesia epidural

Bloqueo profundo:

bloqueo del ganglio estrellado o del plexo cervical profundo

bloqueo subclavicular

bloqueo del plexo lumbar o sacro

bloqueo del plano transverso abdominal

simpatectomía lumbar

Bloqueo del nervio occipital mayor o de los nervios cutáneos del cuello

Bloqueo supraclavicular, axilar

Bloqueo del nervio cubital, radial

Bloqueo de los nervios intercostales

Bloqueo del plano del erector espinal (ESP), bloqueos PECS I y PECS II, bloqueo del plano serrato anterior

Bloqueo del nervio pudendo o femoral

Bloqueo de los nervios safeno, tibial y peroneo (profundo, superficial)

Bloqueo de la fascia ilíaca, del canal aductor o del triángulo femoral

A partir del artículo 19 de la bibliografía

Fármaco y dosis

Tiempo desde la última dosis hasta el bloqueo

Valores diana de las pruebas de coagulación durante la intervención

Tiempo desde el bloqueo hasta la reinstauración del fármaco

Antagonistas de la vitamina K

Acenocumarol 3 días, warfarina 5 días (se debe verificar el INR antes de la intervención)

INR en el rango de referencia

Dependiendo de la cirugía (basándose en las guías de profilaxis con anticoagulantes o de tratamiento anticoagulante)

Por la noche o por la mañana siguiente al bloqueo; ≥4 h

Antagonistas anti‑Xa

A dosis bajas:

Rivaroxabán ≤10 mg

24 h

No es necesario realizar pruebas

6‑8 h

Apixabán 2 × 2,5 mg

36 h

A dosis altas:

rivaroxabán 20 mg o 2 × 15 mg

72 h o hasta lograr los valores diana en las pruebas de coagulación^c

Concentración del fármaco <30 ng/ml, eventualmente actividad de anti‑Xa ≤0,1 UI/ml

6‑8 h (valorar la prolongación, si durante la punción aparece sangre en la aguja)^a

apixabán 2 × 5 mg, 2 × 10 mg (eventualmente 2 × 2,5 mg, si se cumplen 2 de 3 siguientes: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina ≥133 µmol/l)

edoxabán 60 mg^b

Dabigatrán

A dosis bajas:

1 × 220 mg, 1 × 150 mg

48 h

No es necesario realizar pruebas

A dosis altas:

2 × 150 mg, 2 × 110 mg

72 h o hasta lograr los valores diana en las pruebas de coagulación

Concentración del fármaco <30 ng/ml, como alternativa: tiempo de trombina en el rango de referencia

24 h después de la cirugía

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

A dosis bajas:

≤50 UI de anti‑Xa/kg/d o ≤40 mg de enoxaparina/d

12 h

(24 h, si la TFGe <30 ml/min/1,73 m²)

No es necesario realizar pruebas

4 h (valorar la prolongación hasta 24 h, si durante la punción aparece sangre en la aguja)

A dosis altas:

>50 UI de anti‑Xa/kg/d o >40 mg de enoxaparina/d

24 h o hasta lograr los valores diana en las pruebas de coagulación (48 h, si la TFGe <30 ml/min/1,73 m²)

Actividad de anti‑Xa ≤0,1 UI/ml

≥24 h

Heparina no fraccionada

A dosis bajas:

≤200 UI/kg/d VSc

≤100 UI/kg/d iv.

4 h

No es necesario realizar pruebas

1 h

A dosis altas:

>200 UI/kg/d VSc

>100 UI/kg/d iv.

Valores diana en las pruebas de coagulación (≥6 h para iv., ≥12 h para VSc)^d

Actividad anti‑Xa, TTPa o TCA en el rango de referencia en laboratorio

1‑2 h

Fondaparinux

A dosis bajas:

≤2,5 mg/d

36 h

No es necesario realizar pruebas

6‑12 h

A dosis altas:

>2,5 mg/d

Idealmente se debe renunciar al bloqueo, pero si es necesario, tras observar valores diana en las pruebas de coagulación (≥4 días)^d

Actividad de anti‑Xa ≥0,1 UI/ml

No administrar

^a No utilizar antagonistas anti‑Xa a dosis altas si se mantiene el catéter epidural o para el bloqueo profundo continuo.
^b 30 mg, en caso de aclaramiento de creatinina es 15‑50 ml/min, peso <60 kg o cuando en enfermo recibe ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol.
^c En caso de TFGe <50 ml/min/1,73 m², hasta conseguir los valores diana en las pruebas de laboratorio.
^d En caso de TFGe <30 ml/min/1,73 m², 48 h u óptimamente hasta conseguir la actividad de anti‑Xa ≤0,1 UI/ml. No utilizar HBPM a dosis altas si se mantiene el catéter epidural o para el bloqueo profundo continuo.

INR — índice internacional normalizado, iv. — por vía intravenosa, TCA — tiempo de coagulación activado, TFGe — tasa de filtración glomerular estimada, TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada, VSc — por vía subcutánea