Trastorno bipolar

¿Qué es el trastorno bipolar?

El trastorno bipolar (TB), también conocido como el trastorno afectivo bipolar (antiguamente denominado enfermedad o psicosis maníaco-depresiva o ciclofrenia) se caracteriza por episodios depresivos, maníacos, hipomaníacos o mixtos. Entre dichos episodios suelen presentarse períodos de remisión, es decir falta de síntomas o persistencia de pocos síntomas de baja intensidad. El trastorno bipolar es la segunda causa más frecuente de baja laboral por razones de índole psiquiátrica. Suele tener su inicio en la juventud (antes de los 35 años de edad), por lo que, sumando la muy alta recurrencia de los síntomas, conduce a consecuencias negativas y graves en todos los aspectos de la vida del enfermo (actividad social, familiar, profesional, condición económica, posibilidad de ejercer el propio potencial intelectual).

Establecer el diagnóstico de esta enfermedad resulta problemático. Un diagnóstico precoz, así como un tratamiento especializado adecuado, iniciado lo más temprano posible y realizado de manera sistemática, tienen una importancia crucial para el curso y pronóstico de la enfermedad. Es posible aplicar una terapia eficaz, siempre y cuando tenga lugar una colaboración intensa entre paciente y médico.

A menudo se suele pensar en el trastorno bipolar no en términos de una enfermedad única y concreta, sino como un grupo de trastornos afectivos,que se caracterizan por recurrencias de episodios depresivos, maníacos, hipomaníacos o formas mixtas, de intensidad, curso y respuesta al tratamiento variados. En función de dichos parámetros, pueden distinguirse varios subtipos de enfermedad.

Se distinguen los siguientes subtipos del trastorno bipolar:

• trastorno bipolar tipo I: episodios depresivos (suelen ser frecuentes) que están separados al menos por uno o más episodios maníacos
• trastorno bipolar tipo II: episodios depresivos (suelen presentarse con más frecuencia que en el tipo I) que están separados por uno o más episodios hipomaníacos
• trastorno bipolar tipo III: episodios depresivos recurrentes, y estados maníacos o hipomaníacos que están provocados por efectos demasiado fuertes de los fármacos antidepresivos (su presencia no es espontánea)
• tipo III y manía intermedia o hipomanía: episodios secundarios al abuso del alcohol u otras sustancias
• trastorno afectivo estacional: los episodios depresivos se presentan en los meses de otoño-invierno, mientras que los episodios maníacos o hipomaníacos aparecen durante el período primaveral-estival
• ciclotimia: es un estado crónico en el que los períodos de distimia se alternan con estados hipomaníacos
• espectro "blando" del trastorno bipolar: no se diagnostican episodios de manía o hipomanía pero en el paciente se observan algunas características de bipolaridad que se presentan en configuración, número e intensidad adecuados
• manía unipolar: una forma poco frecuente del trastorno bipolar que cursa únicamente con estados maníacos o hipomaníacos recurrentes sin episodios depresivos.

En los casos de trastorno bipolar, tanto del tipo I como del tipo II, los episodios pueden surgir sucesivamente en diferentes períodos. Un episodio puede presentarse una vez cada varios años pero lo más frecuente es que la enfermedad se caracterice por una mayor recurrencia, hasta con un promedio de un episodio al año. También es posible que se presenten varios episodios al año: si el número de recurrencias al año supera cuatro,es el denominado trastorno bipolar de ciclación rápida (rapid cycling). Los episodios de la enfermedad también pueden recurrir con muy alta frecuencia o pasar directamente de uno al otro. Un cambio de humor desde uno depresivo a uno maníaco (hipomaníaco), o al revés, puede efectuarse a lo largo de una semana o incluso un día, cada pocas horas (es el denominado trastorno bipolar de ciclación ultrarrápida [ultra rapid cycling]).

En el curso del trastorno bipolar los episodios depresivos son más frecuentes y duran más tiempo que los episodios maníacos (sobre todo en los casos de trastorno bipolar tipo II y de ciclación rápida).

El trastorno bipolar al inicio suele manifestarse con uno o varios episodios depresivos seguidos de un episodio maníaco o hipomaníaco. En estos casos el primer diagnóstico que suele realizarse es el de la depresión recurrente.

Un tratamiento correctamente prescrito y la adhesión del paciente tienen una influencia clave y positiva en el pronóstico y curso del trastorno bipolar.

¿Con qué frecuencia se presenta?

Se estima que la prevalencia del trastorno bipolar tipo I y II es de un 2 %, mientras que la difusión de todos los trastornos pertenecientes al espectro de esta enfermedad alcanza entre el 6-11 %. Con igual frecuencia los afectados son mujeres y hombres.

¿Cuáles son los síntomas del trastorno bipolar?

Episodio depresivo

El episodio depresivo se manifiesta con disminución del estado de ánimo: tristeza, carencia de alegría por las actividades de las que hasta ahora se ha disfrutado, pérdida de aficiones. En un paciente con episodio depresivo en el curso del trastorno bipolar puede manifestarse con especial intensidad una pérdida de energía y actividad vital (el denominado impulso psicomotor), sobre todo después de un episodio maníaco/hipomaníaco pasado. Los síntomas son:

• una pérdida gradual de energía vital,
• cansancio,
• dificultad en iniciar actividades cotidianas o de tomar simples decisiones (tales como levantarse de la cama, realizar rutina de higiene),
• una desaceleración notable del ritmo de pensamiento y de expresión verbal,
• trastornos de concentración y atención,
• trastornos de la memoria.

Puede aparecer la denominada inhibición psicomotora: en estos casos el paciente se mantiene inmóvil, no se puede establecer contacto verbal ni visual con él. En el curso del trastorno bipolar, la depresión suele ir acompañada de somnolencia excesiva durante el día y la noche (hipersomnia). Normalmente se producen un descenso del deseo sexual y se acompaña de trastornos del apetito. También pueden presentarse una mayor sensación de inquietud y ansiedad. A veces, al contrario de los síntomas descritos con anterioridad, pueden presentarse: sensación de fuga de ideas y pensamiento acelerado, cambios de humor y tendencia a la irritabilidad y a irritarse con facilidad. Estas características pueden (aunque no necesariamente) indicar el desarrollo del denominado episodio mixto. La depresión en personas con trastorno bipolar puede conducir a pérdida del sentido de la vida, deseo de muerte, pensamientos suicidas o, al final, tendencias suicidas. Puede observarse el denominado pensamiento depresivo (autoestima baja, valoración negativa del propio pasado y del momento presente, sensación de falta de perspectivas para el futuro, desesperanza). En el trastorno bipolar que cursa con depresión aguda pueden presentarse los denominados síntomas positivos (psicóticos), de los cuales los más frecuentes son: delirios depresivos, sentimiento de culpa excesiva que no corresponde a la realidad, sensación de castigo, pecado, pobreza, catástrofe o una enfermedad grave incurable. Pocas veces dichos síntomas van acompañados de las denominadas alucinaciones auditivas (entre otros, amenazas dirigidas al paciente). Merece la pena consultar los síntomas de depresión que se describen detalladamente en el artículo dedicado a la depresión recurrente (→Depresión).

El número de episodios depresivos que afectan al paciente diagnosticado con trastorno bipolar suele ser significativamente mayor al del número de episodios presentes en el curso del trastorno unipolar.

Episodio maníaco

Un episodio maníaco se caracteriza por un estado de ánimo considerablemente elevado: sensación de alegría y felicidad excesivas (euforia), normalmente no adecuadas a la situación, así como la moria e hiperactividad. Sin embargo, el estado de un paciente maníaco puede pasar de un sentimiento de felicidad excesiva a uno de irritabilidad e incluso agresión y hostilidad. A veces en la manía aparece el denominado ánimo expansivo en el que se tiende a dominar, proseguir con los propios planes e ideas e imponer la propia voluntad a los demás. Entonces aparece una necesidad urgente de satisfacer las propias necesidades que, ante la imposibilidad de realizarlas o su rechazo por parte de los demás, puede conducir a la frustración y a la denominada disforia que se presenta junto con agresión verbal y/o física hacia personas u objetos cercanos. También se describen conductas autoagresivas (agresión dirigida a sí mismo). Durante el episodio maníaco el contacto verbal con el paciente puede ser difícil, puesto que el enfermo habla rápidamente, empleando muchos temas a la vez (verborrea), y su discurso es difícil de interrumpir. En la forma extrema de dicho estado el discurso de estos pacientes es parcial o totalmente incomprensible y está compuesto de palabras y temas incoherentes entre sí. El paciente maníaco tiene la sensación de "pensamiento acelerado" que llega a la denominada fuga de ideas, las cuales no es capaz de "captar" ni lograr expresar, tiene la sensación de caos. Los discursos son entonces ilógicos, pueden constar de palabras no vinculadas entre sí, a veces aparecen neologismos (es decir, palabras inventadas por el propio paciente que no tienen su equivalente en el lenguaje cotidiano). El paciente a menudo carece de sentido crítico hacia sus propios síntomas, no los considera como manifestaciones de la enfermedad, puede opinar y decir: "no me pasa nada", "estoy sano, nunca antes había estado tan bien de salud", "me siento muy bien", "estoy fenomenal, mejor que nunca", "me gustaría sentirme así siempre". Entonces el paciente no acude al psiquiatra o rechaza la ayuda psiquiátrica. En el episodio maníaco el paciente percibe un aumento de energía y actividad vital (aumento del impulso psicomotor). Más frecuentemente esto va acompañado de una menor necesidad de dormir o de insomnio y pérdida de la sensación de cansancio. En tal caso el paciente considera que "tiene energía para hacerlo todo", "puede hacer todo lo que quiera". Entonces puede emprender actividades y conductas no controladas que estén incompatibles con su sistema de valores y que no haría o estaría en contra de ellas en la fase de remisión de la enfermedad. Por lo tanto, el paciente puede emprender conductas arriesgadas y peligrosas (exceso de velocidad en la carretera, discusiones, peleas). El episodio maníaco va acompanado de un mayor deseo sexual, por lo tanto los contactos sexuales son más frecuentes. A veces esto conduce a realizar actos sexuales sin protección, con personas ocasionales.

El paciente puede abusar del alcohol y/o sustancias psicoactivas aun si no solía hacerlo cuando estaba sano. También se describen muchas actividades impulsivas más cuya finalidad es el placer (en sentido amplio). El paciente puede contraer compromisos de distinto tipo, tomar préstamos y créditos, gastar el dinero de manera excesiva y atípica para él, incurrir en juegos de azar y "pignorar".

El paciente maníaco muchas veces tiene una sensación de grandiosidad y autoestima excesivamente e inadecuadamente alta, evalúa el presente y el futuro cercano de manera demasiado optimista. Un fenómeno interesante, que describen una gran parte de los pacientes, es la sensación de tener los sentidos agudizados. La persona experimenta los sabores, colores y sonidos muy intensamente. Dicho fenómeno puede manifestarse mediante cambios del aspecto exterior del paciente (p. ej. puede empezar a maquillarse de manera estridente y exagerada, vestirse con prendas de colores llamativos y de contrastes, a pesar de que en el pasado no solía hacerlo), además de la tendencia a escuchar la música a alto volumen o el comportamiento ruidoso.

En el curso de una manía aguda y muy intensa pueden presentarse los denominados síntomas positivos (psicóticos), p. ej. delirio de grandeza: una creencia extremadamente falsa, profunda y no susceptible a corregir en la propia singularidad, omnipotencia, ser una persona importante y de alta clase social, tener una vocación o misión importante que cumplir. A veces los pacientes que se encuentran en un estado maníaco psicótico están convencidos de que poseen poderes especiales de sanación, que pueden y desean transmitir a otras personas (p. ej. a través del tacto), o de que han inventado "una panacea", o pueden llegar a creer que son parientes de grandes y famosos personajes. Algunas veces existe una identificación delirante y extraña con algún personaje o persona (p. ej. el paciente se cree ser Cristo, papa, el Rey León, etc.). También —sobre todo ante la aparición de irritabilidad y disforia debido a imposibilidad de realizar los planes o su rechazo o prohibición— el paciente puede volverse sospechoso o tener la sensación de ser vigilado, perseguido (delirios persecutorios). El episodio maníaco puede presentarse junto con disminución del apetito y de la ingesta de líquidos. Las consecuencias pueden ser: pérdida de peso, e incluso deshidratación y agotamiento del organismo que pueden resultar potencialmente mortales.

Episodio hipomaníaco

Un episodio hipomaníaco, en comparación con el episodio maníaco, se caracteriza por un menor número de síntomas, que además son de menor intensidad y duración. El paciente presenta una elevación del ánimo y del impulso psicomotor pero es capaz de controlar su conductas y mostrar, por lo menos parcialmente, una actitud crítica hacia ellas. El estado de felicidad y satisfacción incrementada, energía y actividad vitales, la disminución de la necesidad de dormir, el pensamiento acelerado y "transparencia y claridad de las ideas" provocan en el paciente la sensación de mayor fuerza, aumento de las propias capacidades y tener "tiempo para hacerlo todo". El paciente hipomaníaco puede emprender muchas actividades que hasta ahora no podía hacer "por la falta de tiempo y energía", las cuales al final suele dejar sin acabar. De modo similar al estado maníaco, puede realizar actividades temerarias e irresponsables pero, contrariamente a la persona maníaca, demuestra hacia ellas un criticismo por lo menos parcial y en cierto grado es capaz de controlar este tipo de conductas. También demuestra una habilidad debilitada para posponer sus actividades (quiere realizarlas "lo antes posible"), por lo que puede experimentar una mayor susceptibilidad a la frustración e irritabilidad si no es posible realizarlas u otras personas lo rechazan/prohíben. Sin embargo, la susceptibilidad a la irritabilidad en el episodio hipomaníaco tiene una intensidad notablemente menor y, por lo general, repercute en consecuencias menos graves que en el episodio maníaco.

Son muy frecuentes en la hipomanía trastornos de concentración y atención, aunque no se presentan síntomas positivos. El apetito puede estar disminuido, normal o aumentado, también pueden producirse períodos de atracones. En el curso de una hipomanía (sobre todo cuando se trata de un trastorno bipolar todavía no diagnosticado y no tratado y se carece de psicoeducación y conocimiento al respecto), la mayoría de las veces el paciente no se considera como una persona enferma que requiere un tratamiento. Tampoco cree que deba someterse a una terapia, a pesar de las observaciones y la preocupación manifestada por parte de sus familiares. Es frecuente la situación en la que los familiares del paciente no consideran que la hipomanía sea un estado patológico. Tienen una opinión errónea de que la hipomanía sea una forma de "recuperación del retraso acumulado" después de una depresión pasada o un efecto de transformación que se produce en el paciente, gracias a la cual él es capaz de realizar su potencial. Las conductas hipomaníacas, además, pueden ser aceptadas fácilmente por el entorno, puesto que los pacientes hipomaníacos parecen socialmente más atractivos (p. ej. les encanta organizar fiestas, banalizan las dificultades, contagian con el optimismo). No todo episodio hipomaníaco significa el inicio de una enfermedad afectiva bipolar pero cada uno de ellos requiere vigilancia y un diagnóstico psiquiátrico.

Episodio mixto

Un episodio mixto se manifiesta ante la presencia simultánea de síntomas depresivos y maníacos/hipomaníacos. Un enlentecimiento psicomotor puede ir acompañado de un pensamiento acelerado que conduce a la fuga de ideas, ansiedad e irritabilidad. A su vez, una mayor actividad puede presentarse junto con sentimiento de tristeza, pérdida de alegría y sentido de la vida, pensamientos suicidas. Los estados mixtos constituidos por irritabilidad o un impulso psicomotor elevado con la pérdida del sentido de la vida ("depresión agitada") requieren una vigilancia especialmente cuidadosa respecto a las ideas y tendencias suicidas.

Período de remisión

Un período de remisión es un estado sin síntomas patológicos (remisión completa) o con persistencia de unos pocos síntomas patológicos de intensidad leve (remisión parcial). A pesar de la falta de síntomas o su intensidad leve, los períodos de remisión requieren visitas continuas de control al psiquiatra que lo trata y una ingesta sistemática de fármacos con el fin de prevenir recaídas.