Trastorno bipolar - página 2

¿Por qué yo? Causas de la enfermedad

Tal como se ha descrito en el artículo sobre la depresión (véase: Depresión), el médico psiquiatra que establece el diagnóstico y tratamiento del paciente con trastorno bipolar, ante las preguntas frecuentes de él o de sus familiares (“¿por qué yo?”, “¿por qué mi hijo, hija, marido, mujer?”), enumerará muchos factores condicionantes y determinantes para el curso de la enfermedad. En cuanto a las causas, es de ayuda usar el modelo biopsicosocial: él incluye numerosos factores biológicos, psicológicos y sociales que, según los datos disponibles, pueden influir en el desarrollo y curso de esta enfermedad.

En caso del trastorno bipolar, se debe prestar especial atención a los factores biológicos (entre otros, genéticos, desequilibrio entre neurotransmisores, enfermedades somáticas acompañantes, p. ej. hipotiroidismo). Se asigna una importancia notable también a la base genética de la enfermedad. Su papel en el desarrollo de la enfermedad viene indicado, entre otros, por un mayor riesgo de padecer el trastorno bipolar (o la depresión) en personas con antecedente familiar del mismo en madre o padre o los dos. Si la enfermedad se manifestó en ambos padres, el riesgo es del 75 %.

Es muy importante no buscar “el culpable de la enfermedad”. Su aparición, como ya se ha mencionado, se basa sobre todo en una base genética, una configuración particular de genes la cual uno no es capaz de prevenir y en la que, actualmente, no se puede influir. Actualmente en el mundo se realizan pruebas genéticas intensivas en torno a la herencia y base genéticas del trastorno bipolar que, tal vez, en el futuro posibiliten su diagnóstico también en materia de asesoramiento genético y establezcan nuevos métodos de tratamiento. Es preciso subrayar que la base genética sola no condiciona el desarrollo de esta enfermedad, sino que se precisa que simultáneamente se presenten otros factores importantes (factores psicológicos y sociales, abuso de sustancias psicoactivas o presencia de ciertas enfermedades somáticas) que provoquen un aumento de susceptibilidad al trastorno bipolar.

Los factores psicológicos, sociales y ambientales tienen una influencia notable en el inicio y el desarrollo de la enfermedad. Pueden desencadenar, intensificar o aliviar su curso. Los denominados eventos estresantes de la vida (p. ej. enfermedades graves, muerte o pérdida de una persona cercana, despido del trabajo, migración y, a veces, parto) aumentan el riesgo de aparición del primero o de los sucesivos episodios de la enfermedad. A su vez, otros factores psicosociales, tales como relaciones satisfactorias con familiares, pueden tener un impacto positivo sobre el curso de la enfermedad. Un factor ambiental muy importante, que tiene un impacto enorme en la estabilidad del ánimo de la persona bipolar, es llevar un ritmo de día y noche regulado y correcto (acostarse y levantarse a la mismas horas, evitar pasar noches en vela y realizar excesiva actividad a las horas nocturnas, ejercicio físico adecuado y moderado, reposo durante el día, etc.).

¿Cuándo se debe acudir al psiquiatra?

• Siempre que se presenten síntomas en forma de trastornos emocionales o de conducta, preocupantes para la persona que los experimenta o para sus familiares, y en caso de que se observen síntomas depresivos (véase: Depresión). En el caso de los síntomas maníacos, episodio mixto o hipomaníaco, es necesario consultar al médico lo antes posible.
• Ante la presencia de ideas suicidas graves, se debe consultar al médico de manera inmediata (véase: Depresión). Las ideas de suicidio pueden aparecer en cada uno de los episodios, más frecuentemente en la depresión y en un episodio mixto. Son especialmente preocupantes si están acompañadas de una fuerte ansiedad, irritabilidad o agresión/autoagresión. Además, es necesario recordar que las ideas o tendencias suicidas pueden producirse en el período de remisión, cuando los síntomas de recurrencia de la enfermedad (depresión, manía, etc.) han desaparecido.
• Ante los síntomas hipomaníacos leves, a pesar de que el diagnóstico de la hipomanía se establece transcurridos por lo menos cuatro días desde su aparición. Se recomienda acudir al psiquiatra lo más temprano posible, aunque los síntomas hipomaníacos hayan durado uno o varios días, puesto que este estado siempre requiere un diagnóstico profundo que posiblemente haga modificar el diagnóstico en un paciente dado. Los síntomas hipomaníacos pueden ser síntomas precoces (los denominados pródromos) de un trastorno bipolar en fase de desarrollo o de otro trastorno mental. Por otra parte, dichos síntomas pueden resultar ser de carácter “no grave”. En tal caso, teniendo en cuenta el contexto de la situación vital, no se diagnostica una enfermedad mental.
• Se debe acudir al psiquiatra si la persona afectada o su familiar ha observado cierta periodicidad o apariencia cíclica de cambios o alteraciones del estado de ánimo. No siempre se tratará de un trastorno bipolar pero dichos rasgos cíclicos requieren realizar un diagnóstico y seguimiento psiquiátrico.
• Debido a las dificultades diagnósticas descritas y a una especial alerta diagnóstica para el trastorno bipolar y dado el curso variable de esta enfermedad, un eventual diagnóstico preliminar establecido por un médico de otra especialidad, un psicólogo o un terapeuta, debe verificarse por un médico psiquiatra. Aunque los episodios depresivos o la depresión recurrente pueden ser tratados por médicos no psiquiatras, el trastorno bipolar requiere un seguimiento y una vigilancia regular por parte de un psiquiatra.

¿Cómo se establece el diagnóstico?

El trastorno bipolar se diagnostica ante la presencia de, por lo menos, dos recurrencias que incluyan como mínimo un episodio maníaco (o hipomaníaco) o el denominado episodio mixto. Pueden presentare uno o varios episodios maníacos (hipomaníacos) o episodios mixtos separados por uno o varios episodios depresivos. Cuando simultáneamente en el paciente aparezcan síntomas depresivos y maníacos/hipomaníacos, se trata de un episodio mixto.

Si en el curso de la enfermedad se observan únicamente episodios depresivos, el médico diagnosticará otra patología: los denominados trastornos unipolares que también son conocidos como depresión recurrente, trastornos depresivos recurrentes o enfermedad afectiva unipolar; véase: Depresión. En algunos casos el diagnóstico del trastorno bipolar se realiza después de un largo período (incluso de unos años) tras un diagnóstico y tratamiento previo de depresión recurrente, cuando se ha presentado o reconocido un primer episodio maníaco, hipomaníaco o mixto.

El diagnóstico del trastorno bipolar (sobre todo tipo II) a veces resulta muy problemático. Por lo tanto, la patología permanece muchos años sin diagnosticar o se formulan diagnósticos erróneos (sobre todo de depresión recurrente) y, en consecuencia, se emplea un tratamiento inadecuado. Más frecuentemente, la enfermedad se reconoce en personas entre los 20 y 30 años de edad y, en gran parte de los enfermos, el primer episodio se manifiesta incluso antes de cumplir los 20 años.

Los pacientes con trastorno bipolar a veces reciben inicialmente tratamiento por otra causa (p. ej. trastornos depresivos recurrentes). Mientras que el episodio maníaco en caso del trastorno bipolar tipo I no plantea grandes dudas diagnósticas, el episodio hipomaníaco presente en el tipo II, sobre todo de curso leve, es más ambiguo en cuanto a su diagnóstico y a veces requiere una estrecha supervisión médica y exploración del paciente. En algunos casos puede ocurrir que los propios pacientes o sus familiares no clasifiquen dichos síntomas como patológicos y no los notifiquen al médico o los banalicen. Muchas veces las personas afectadas con trastornos en su forma leve no buscan ayuda profesional.

Los episodios depresivos que cursan con trastorno bipolar suelen no plantear mayores dificultades diagnósticas. Sin embargo, el médico psiquiatra debe prestar especial atención a los síntomas del equilibrio del ánimo y actividad tras un período de manía o hipomanía, a veces notificados y descritos por el paciente como “depresivos”. Los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar pueden experimentar un período de recuperación o de remisión sintomática (estabilización del ánimo y de la actividad) como “caída del estado de ánimo” e “inicio de la depresión”. Además, a veces sucede que los enfermos experimentan una peligrosa “añoranza” de los períodos de euforia y por este motivo son reacios a la idea del tratamiento estabilizador.

En caso del trastorno bipolar es necesario prestar especial atención a las enfermedades y trastornos concomitantes (p. ej. trastornos de ansiedad y nutrición, abuso del alcohol y sustancias psicoactivas) y a los trastornos somáticos acompañantes (p. ej. hipotiroidismo). Ante la presencia de enfermedades somáticas acompañantes, es muy importante un control estricto y una valoración detallada del estado del paciente por parte del médico de cabecera u otros especialistas, puesto que potencialmente toda la enfermedad somática no tratada puede conducir a la desestabilización del estado mental y empeoramiento del pronóstico.

En caso de recaídas del trastorno bipolar, es extremadamente importante una vigilancia continua y una observación respecto a la presencia de ideas y/o tendencias de suicidio y otros síntomas acompañantes en el paciente. Los intentos suicidas, dependiendo del método de ensayo, se llevan a cabo entre un 15 y 50 % de los pacientes, mientras que un 15 % cometen suicidio.

No siempre los síntomas que sugieren el episodio maníaco o mixto conducen al reconocimiento del trastorno bipolar. En este caso es importante una anamnesis detallada sobre los antecedentes familiares, las enfermedades somáticas acompañantes y el uso de sustancias psicoactivas (p. ej. anfetamina, cocaína, marihuana), entre otros. Los síntomas que sugieren un estado maníaco pueden ser, asimismo, efecto del abuso de sustancias psicoactivas o de la agravación del estado somático y no necesariamente se deben a una enfermedad mental. A veces los síntomas similares a los maníacos llevan a establecer un diagnóstico de otro trastorno u otra enfermedad mental (p. ej. esquizofrenia o psicosis esquizoafectiva) debido a la presencia de diferentes síntomas adicionales o características del curso de la enfermedad.

En el diagnóstico del trastorno bipolar pueden ser de ayuda varios cuestionarios para valorar la presencia y el grado de intensidad de los trastornos de ánimo (depresión, manía/hipomanía). Sin embargo, no se puede establecer un diagnóstico de esta enfermedad solo basándose en sus resultados sin que el psiquiatra personalmente realice un examen psiquiátrico del paciente. Dichos cuestionarios pueden ser útiles para el seguimiento del tratamiento y valoración del grado de recuperación en pacientes ya previamente diagnosticados.

Actualmente, cada vez con más frecuencia, se presta atención a las denominadas características de bipolaridad (siendo estas manifestaciones del espectro bipolar) que son un conjunto de varios síntomas, conductas individuales y rasgos temperamentales de un paciente dado que, en función de su configuración específica o número, pueden sugerir la presencia de varios subtipos de trastorno bipolar o indicar un riesgo para que se desarrolle en el futuro. El médico psiquiatra debería preguntar por dichas características durante las visitas de diagnóstico y de control. Sin embargo, también en este caso pueden ser de ayuda los cuestionarios dedicados a valorar dichos aspectos. Ellos contienen numerosas preguntas y afirmaciones para el paciente acerca de los antecedentes de elevaciones del ánimo que van desde la euforia y un aumento de la actividad hasta la manía. También es posible relacionar las respuestas del paciente al tiempo de aparición de dichos estados y a su duración, a la reacción de otras personas y a su influencia sobre diversos aspectos de su vida (entre otros, la vida familiar, social, profesional y el ocio).

¿Cuáles son los métodos de tratamiento?

Los objetivos de la terapia en el trastorno bipolar son lograr una remisión de los síntomas asociados a los episodios, garantizar el regreso a su situación normal del período antes de la enfermedad, y prevenir futuras recurrencias.

El tratamiento, dado el carácter crónico y recurrente de la enfermedad, es de larga duración. Puede durar unos años o más de una década y muchas veces se basa en la ingesta de fármacos de por vida (óptimamente como un tratamiento profiláctico). Abarca el tratamiento del primer episodio de la enfermedad y de sus recurrencias posteriores (agudas o de intensidad más leve) y la terapia profiláctica (de mantenimiento) en los períodos de remisión. En función de la intensidad de los episodios cambia el método, tipo y lugar de la terapia.

El tratamiento debe ser completo, es decir, abarcar sobre todo la farmacoterapia (fármacos), la psicoeducación y, a veces, también la psicoterapia.

La psicoeducación desempeña un papel muy importante en el trastorno bipolar. Se basa en proporcionar información, enseñar, transmitir el conocimiento y la experiencia del médico psiquiatra u otro terapeuta al paciente. Puede realizarse en forma de una conversación que se lleva a cabo durante el diagnóstico y, posteriormente, también a lo largo del tratamiento y de las visitas ambulatorias. De forma adicional, la psicoeducación también puede organizarse en forma de encuentros independientes de carácter individual o grupal. La psicoeducación puede estar dirigida solo a los pacientes, pero también puede y debe ofrecerse a las familias de los enfermos. El objetivo más importante es, entre otros, lograr que el paciente discierna sobre los síntomas característicos que preceden a la recaída de la enfermedad (los denominados pródromos) y enseñarle cómo actuar en tal caso.

La psicoterapia depende del curso y del grado de intensidad de cada uno de los episodios bipolares, así como de las posibilidades del paciente para mantener su regularidad. Más a menudo se recomienda ante los períodos de remisión largos. También puede utilizarse en caso de remisión parcial o durante los episodios de la enfermedad, sobre todo en forma de terapia de mantenimiento. Son importantes diversas actividades terapéuticas dirigidas a los pacientes (p. ej. centradas en el desarrollo de las capacidades y habilidades para controlar las propias conductas).

A lo largo del tratamiento farmacológico crónico se usan fármacos estabilizadores de ánimo: sales de litio, ácido valproico y sus derivados, carbamazepina, lamotrigina y, cada vez más, antipsicóticos atípicos, tales como aripiprazol, olanzapina, quetiapina (con menos frecuencia clozapina). En los episodios depresivos a veces (pero siempre bajo la supervisión médica y teniendo en cuenta las contraindicaciones) se utilizan fármacos antidepresivos.

El tratamiento de los episodios agudos, sobre todo los que cursan con agitación o ansiedad, muchas veces es acompañado del uso de benzodiacepinas y de antipsicóticos clásicos (p. ej. haloperidol, zuclopentixol) con el fin de calmar al paciente con más rapidez y reducir sus conductas agresivas.

El tratamiento con algunos de los fármacos mencionados, tanto durante el proceso del ajuste de la dosis óptima, como periódicamente durante el tratamiento de mantenimiento, requiere determinar la concentración sanguínea de los fármacos administrados y el seguimiento de la función de otros órganos (p. ej. riñones, hígado, tiroides). De forma complementaria, es necesario realizar un hemograma, la medición de glucosa y colesterol en la sangre y seguir los cambios del peso corporal.

Si el paciente presenta otros trastornos mentales que coexisten con el trastorno bipolar o alguna enfermedad no psiquiátrica acompañante, con más frecuencia requiere la asociación de medicamentos adecuados a estos procesos u otro tipo de intervenciones psicoterapéuticas. A menudo su presencia decide sobre la elección de un fármaco/fármacos básicos empleados en el tratamiento de recurrencias y en la profilaxis del trastorno bipolar.

El curso, la frecuencia y la intensidad de cada uno de los episodios de la enfermedad y los trastornos coexistentes condicionan la decisión del médico psiquiatra sobre el tratamiento del paciente con uno (monoterapia), dos o incluso más fármacos del mismo o varios grupos (politerapia, terapia combinada).

En el episodio maníaco agudo o depresivo se emplea una estrategia de tratamiento diferente a la de la terapia a largo plazo, de mantenimiento. Frecuentemente se recomienda la hospitalización psiquiátrica del paciente. Sin embargo, normalmente es muy difícil convencer al enfermo maníaco sobre la necesidad de iniciar el tratamiento hospitalario. El paciente puede rechazar cualquier forma de tratamiento si los síntomas maníacos no son graves y no existe amenaza para la vida del paciente o para la salud y la vida de otras personas.

Sin embargo, a veces la hospitalización es absolutamente necesaria. Si el paciente, debido a los síntomas de la enfermedad (p. ej. ideas, tendencias y/o conductas suicidas intensas, agitación grave, agresión activa) constituye una amenaza para su propia vida o la vida y salud de otras personas, según las leyes relativas a la salud mental, puede ser internado en un hospital psiquiátrico y hospitalizado sin su consentimiento.

En los estados que, por ejemplo, pongan en peligro la vida del paciente con un episodio maníaco o depresivo agudo o en caso de farmacorresistencia, el médico puede indicar electrochoques.

Tal como ya se ha mencionado, para el tratamiento del trastorno bipolar es especialmente importante la psicoeducación (dirigida tanto al paciente, como a sus familiares) sobre la enfermedad y las posibilidades y métodos de actuación ante los primeros síntomas que preceden a la recurrencia de la enfermedad en un paciente dado y ante un episodio de enfermedad desarrollado (hipomanía, manía, depresión o episodio mixto).