Trombosis de la vena porta

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La trombosis del tronco de la vena porta o de sus ramas intrahepáticas condiciona la alteración del retorno sanguíneo del sistema portal y el desarrollo de hipertensión portal. Causas: las no determinadas son ~25 % de los casos (trombosis idiopática); cirrosis hepática (es la causa conocida más frecuente; sospechar en caso de descompensación; la trombosis de la vena porta se presenta en un 1,3-9,8 % de los enfermos con cirrosis hepática descompensada), neoplasias malignas de los órganos abdominales, estados de hipercoagulabilidad, inflamaciones (p. ej. diverticulitis del intestino grueso, apendicitis, pancreatitis, colecistitis con colangitis, inflamación tuberculosa de los ganglios linfáticos, enfermedades inflamatorias intestinales), daño del sistema venoso portal (traumatismos, incluidos los yatrogénicos).

CUADRO CLÍNICOArriba

1. Trombosis aguda: dolor abdominal intenso, distensión abdominal y síntomas de obstrucción parcial, a veces con diarrea sanguinolenta de corta duración. Realizar el diagnóstico diferencial con isquemia intestinal de origen arterial y con otras causas de abdomen agudo.

2. Trombosis crónica: generalmente cursa sin cirrosis hepática, sin embargo se desarrollan de forma significativa los signos de hipertensión portal (visible circulación colateral en las capas corporales, esplenomegalia, varices esofágicas). La complicación principal es el sangrado de las varices esofágicas.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Ecografía Doppler: método inicial de diagnóstico, visualiza el flujo en la vena porta. En la trombosis aguda el tronco de la vena porta puede estar dilatado, pero no se ha desarrollado circulación colateral. En la trombosis crónica es visible la circulación colateral, con un flujo sanguíneo hepatófugo, y esplenomegalia.

2. TC y RMN: recomendadas para evaluar la extensión del trombo en las venas mesentéricas y excluir el trombo tumoral en pacientes con cirrosis. Visualizan el sistema portal, la presencia de trombos y la circulación colateral existente.

3. Angiografía, realizada excepcionalmente dada la alta sensibilidad de los estudios de imágenes contrastados.

4. Esofagogastroduodenoscopia: realizada en enfermos con sangrado de varices esofágicas; confirma la presencia de varices (y permite detener sangrados) o la gastropatía portal.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de andomen agudo →Íleo paralítico y de la hipertensión portal →Cirrosis hepática.

TRATAMIENTOArriba

1. Actuación en sangrado de varices esofágicas →Hemorragia digestiva.

2. Trombosis aguda sin complicaciones: heparina no fraccionada o de bajo peso molecular a dosis terapéutica típica; después de estabilizar el estado del enfermo tratamiento con un anticoagulante oral (si no se presenta cirrosis hepática: un antagonista de la vitamina K [AVK] o un anticoagulante oral directo [ACOD]; en caso de cirrosis hepática y trombosis total de la vena porta se deben considerar los beneficios y riesgos relacionados con el tratamiento) según los principios generales →Principios generales del tratamiento anticoagulante durante ≥6 meses, y, en el caso de la presencia de factores de riesgo de trombosis no modificables, de forma indefinida. Pasados 6-12 meses, se debe realizar la TC con el fin de evaluar la recanalización. 

Si no se conoce el factor de riesgo responsable de la presencia de trombosis aguda de la vena porta en un enfermo sin cirrosis hepática → realizar el diagnóstico dirigido hacia las enfermedades mieloproliferativas y los estados de hipercoagulabilidad. Si la trombosis se presenta en un enfermo con cirrosis hepática → descartar el hepatocarcinoma.

3. Trombosis aguda con necrosis intestinal: tratamiento quirúrgico.

4. Trombosis crónica: prevención de sangrados de varices esofágicas →fig. 7.12-1. Cuando está limitada a la vena esplénica → puede realizarse la esplenectomía. Una anticoagulación indefinida está recomendada en pacientes con trombosis de la vena porta o mesentérica, y la trombofilia.

FIGURASArriba

Fig. 7.12-1. Algoritmo de diagnóstico activo de varices esofágicas y de prevención de primer episodio de sangrado (a partir de las guías de la ESGE, 2020)