Trombosis de la vena porta

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La perspectiva de trombosis de la vena porta en América Latina se ve comprometida por la escasa investigación dedicada a esta enfermedad. La falta de estudios epidemiológicos y clínicos específicos limita la comprensión de su incidencia, de los factores de riesgo asociadas a la misma y de las características particulares en la población latinoamericana. Esto destaca la necesidad urgente de investigaciones regionales que permitan abordar la variabilidad genética, factores ambientales y posibles disparidades en el acceso al tratamiento, con el objetivo de desarrollar estrategias de atención médica más efectivas y personalizadas para los pacientes en América Latina.

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La trombosis del tronco de la vena porta o de sus ramas intrahepáticas condiciona la alteración del retorno sanguíneo del sistema portal y el desarrollo de hipertensión portal. Causas: las no determinadas son ~50 % de los casos (trombosis idiopática); cirrosis hepática (es la causa conocida más frecuente; la trombosis de la vena porta se presenta en un 1,3-9,8 % de los enfermos con cirrosis hepática descompensada), neoplasias malignas de los órganos abdominales, estados de hipercoagulabilidad, inflamaciones (p. ej. diverticulitis del intestino grueso, apendicitis, pancreatitis, colecistitis con colangitis, linfadenitis tuberculosa, enfermedades inflamatorias intestinales), daño del sistema venoso portal (traumatismos, incluidos los yatrogénicos).

CUADRO CLÍNICOArriba

El curso a menudo es asintomático y el diagnóstico se establece de manera incidental, por lo que la AASLD propone reemplazar el término "trombosis aguda" por "trombosis reciente".

1. Trombosis reciente: puede debutar como un dolor epigástrico intenso, con pérdida de apetito, náuseas, vómitos e ictericia. La aparición de ascitis, fiebre, dolor abdominal a la palpación, signos de irritación peritoneal, de leucocitosis y un aumento progresivo de lactato sérico en las pruebas de laboratorio orientan hacia una posible isquemia intestinal.

2. Trombosis crónica (la obstrucción de la vena porta se mantiene >6 meses desde la supuesta aparición de trombosis): se desarrolla circulación colateral que causa hemorragia asociada a la presencia de varices esofágicas (si la trombosis se desarrolla en una persona sin cirrosis, no se objetivan signos de insuficiencia hepática); pueden observarse vasos de circulación colateral a la exploración abdominal y esplenomegalia.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Ecografía Doppler: prueba de elección. Permite visualizar las ramificaciones intra- y extrahepáticas del sistema portal, evaluar la velocidad de flujo de sangre (valores normales 15-20 cm/s) y evidenciar el trombo. En la trombosis reciente el tronco de la vena porta puede estar dilatado, pero sin circulación colateral. En la trombosis crónica se observa la transformación cavernomatosa de la vena porta (en el hilio hepático se aprecia una red de vasos tortuosos de circulación colateral [porto-portal], sin observar la luz de la vena porta) y esplenomegalia.

2. TC o RMN con contraste: permiten evaluar la afectación de las venas mesentéricas y descartar émbolo (infiltrado) tumoral en enfermos con cirrosis hepática y trombosis reciente de la vena porta y/o de la vena mesentérica.

3. Angiografía, realizada de forma excepcional: en caso de duda diagnóstica en las pruebas de imagen o antes del tratamiento quirúrgico.

4. Endoscopia: en enfermos con trombosis de la vena porta sin cirrosis hepática es necesario realizar una endoscopia digestiva alta debido a alto riesgo de desarrollar hipertensión portal.

Criterios diagnósticos

Hallazgos característicos en las pruebas de imagen.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de abdomen agudo →Íleo paralítico y de la hipertensión portal →Cirrosis hepática.

Manejo diagnóstico

La ecografía con Doppler es el estudio inicial. Luego se realiza la TC o RMN con contraste para evaluar la extensión de las lesiones (en los enfermos con cirrosis también permite descartar la presencia de hepatocarcinoma).

En enfermos con cirrosis hepática y trombosis de la vena porta y/o de la vena mesentérica es necesario realizar el diagnóstico de estados de hipercoagulabilidad, si existen antecedentes personales o familiares de trombosis, también de localización atípica (p. ej. de las venas hepáticas).

También es necesario realizar este diagnóstico en pacientes sin cirrosis hepática y sin causa evidente de la trombosis.

TRATAMIENTOArriba

Todo enfermo con trombosis de la vena porta reciente y sospecha de isquemia intestinal debe ser valorado de manera inmediata por un cirujano y un hematólogo.

1. Actuación en sangrado de varices esofágicas →Hemorragia digestiva.

2. Trombosis reciente sin complicaciones. En enfermos sin cirrosis hepática: inicialmente heparina no fraccionada o de bajo peso molecular a una dosis terapéutica típica. En el tratamiento crónico utilizar HBPM o warfarina, eventualmente un anticoagulante oral directo (ACOD) según los principios generales →Principios generales del tratamiento anticoagulante durante ≥6 meses, y, en el caso de la presencia de factores de riesgo de trombosis no modificables, de forma indefinida. Pasados 6-12 meses, se debe realizar una TC con el fin de evaluar la recanalización. En enfermos con cirrosis hepática y trombosis reciente total o parcial (>50 % de la luz) del tronco de la vena porta o de la vena mesentérica, considerar la anticoagulación durante 6 meses, o más en pacientes que esperan el trasplante hepático.

3. Trombosis reciente con necrosis intestinal: tratamiento quirúrgico.

4. Trombosis crónica: prevención de hemorragia por varices esofágicas →Cirrosis hepática. En enfermos con cirrosis hepática se sugiere instaurar el tratamiento anticoagulante en caso de que existan estados de hipercoagulabilidad, afectación de las venas mesentéricas por el trombo, o ante la presencia de manifestaciones de isquemia intestinal en la actualidad o en la anamnesis. También debe considerarse su implementación en enfermos clasificados para el trasplante hepático.