Ecografía de las venas periféricas

Descripción de la pruebaArriba

El examen de las venas profundas de una extremidad superior generalmente comienza con la vena yugular interna desde el nivel de la mandíbula hasta la vena braquiocefálica. A continuación se evalúa la vena subclavia y la vena axilar en el modo B, seguido del resto de los vasos a lo largo de su recorrido anatómico hasta la periferia. Las venas que entran al tórax se deben evaluar mediante Doppler, puesto que el modo B resulta insuficiente.

El examen de las venas profundas de las extremidades inferiores comienza a nivel del ligamento inguinal con el paciente recostado en decúbito supino, al igual que en el examen arterial. La evaluación de la vena poplítea y de las venas de la pierna suele ser más fácil en decúbito prono, en posición sentada o de pie.

El examen de la función de las válvulas venosas de las extremidades se realiza con el paciente de pie. Se debe realizar la ecografía Doppler de los siguientes segmentos venosos del sistema venoso profundo, de las venas safena iinterna y externa, y de las venas perforantes. El explorador comprime la extremidad con la mano libre a nivel distal al lugar de la exploración y a continuación libera la presión.

En condiciones normales, las venas periféricas y la vena cava inferior en el segmento infrarrenal se colapsan por completo bajo la presión ejercida por el transductor. La prueba de la compresión se emplea para el diagnóstico de la trombosis ya que los trombos suelen ser hipoecogénicos e indistinguibles de la sangre en el modo B. Principio de la prueba de compresión →fig. I.B.4-82.

La técnica de exploración de la vena cava inferior, venas ilíacas y renales es igual que para la aorta, y arterias ilíacas y renales.

IndicacionesArriba

1) sospecha de trombosis venosa

2) diagnóstico de insuficiencia venosa crónica

3) diagnóstico de malformaciones vasculares congénitas

4) evaluación previa y posterior a la cirugía del sistema venoso

5) diagnóstico de edemas de las extremidades inferiores

ResultadosArriba

En una persona sana, la señal Doppler del flujo sanguíneo venoso se caracteriza por:

1) espontaneidad: presencia de un flujo sanguíneo continuo no forzado, el cual puede a veces no ser identificado en las venas normales de la pierna

2) división en fases: durante la inspiración disminuye la velocidad del flujo venoso en las extremidades inferiores debido al aumento de presión en la cavidad abdominal, mientras que aumenta en las extremidades superiores y en las venas yugulares por la disminución de la presión en el tórax. La ausencia de las fases indica persistencia de una presión venosa periférica elevada, e indirectamente, la presencia de un retorno venoso comprometido desde la periferia hacia el corazón

3) aceleración a la compresión: la compresión distal a la zona de exploración y la liberación de la compresión de la vena a nivel próxima a la exploración, debe provocar un aumento temporal de la velocidad del flujo sanguíneo. La falta de respuesta a la compresión debe hacer sospechar una estenosis u obstrucción vascular en el segmento localizado entre el lugar de exploración y el punto de compresión (p. ej. la falta de reacción al comprimir la pantorrilla cuando se exploran las venas inguinales indica un compromiso del flujo venoso en el segmento femoropoplíteo). La falta de reacción al liberar la compresión asimismo permite sospechar una estenosis (p. ej. la liberación de la compresión abdominal por encima de la vena cava inferior durante el estudio de las venas inguinales sugiere una estenosis de las venas pélvicas o de la vena cava inferior).

Mediante la ecografía venosa se puede diagnosticar:

1) trombosis venosa

2) insuficiencia de las válvulas venosas.

1. Trombosis venosa

En la etapa inicial de su formación, el trombo reciente se encuentra adherido únicamente al endotelio de la válvula venosa y su cola oscila en la luz del vaso. El contorno de un trombo reciente es liso (→fig. I.B.4-83). Un signo típico de la trombosis reciente con obstrucción de la luz es la distensión venosa. En la mayoría de los casos el trombo es hipoecogénico y a veces es difícil diferenciarlo de la sangre con el modo B. Un trombo reciente puede deformarse parcialmente bajo la influencia de una presión externa, pero no es posible llegar a comprimir por completo una vena que contiene el trombo. El trombo rara vez se disuelve completamente, y con el paso del tiempo se organiza y aumenta su ecogenicidad hasta equipararse a la de los tejidos adyacentes, en cuyo caso, la visualización de la vena es difícil. Unos meses después de la trombosis, se suele producir la recanalización del trombo y se puede volver a observar flujo sanguíneo. El único vestigio de la trombosis puede ser un engrosamiento local de la túnica íntima de la vena o la presencia de estructuras lineales (trombos viejos) en la luz vascular. Evolución ecográfica de la trombosis venosa →fig. I.B.4-84.

La imposibilidad de colapsar la vena al ejercer una presión que desplace a la arteria vecina, suele indicar la presencia de trombosis (→vídeo I.B.4-1). La prueba de compresión en la vena femoral en el lugar de unión de la vena femoral profunda y superficial a la altura del ligamento inguinal, y en el segmento proximal, medio y distal de la vena femoral superficial y en la vena poplítea, permite diagnosticar la trombosis en el segmento femoropoplíteo en el 100 % de los casos.

Causas de un falso positivo: compresión de la vena, p. ej. por una neoplasia, absceso pélvico o útero grávido que dificulta el retorno venoso.

Se obtiene un falso negativo en caso de trombosis distal, por lo que en ocasiones, en caso de resultado negativo, se repite la prueba a los de 5-7 días.

Si no se logra visualizar el segmento vascular con el trombo, se puede comprobar el compromiso del retorno venoso mediante ecografía Doppler. La pérdida de la espontaneidad, disminución de la amplitud o falta de las fases y de la aceleración del flujo causados por la compresión indican obstrucción venosa e indirectamente trombosis.

El diagnóstico de trombosis de las venas ilíacas y de la vena cava inferior se establece del mismo modo que la de las venas periféricas.

2. Insuficiencia de las válvulas venosas

Provoca flujo retrógrado persistente en la vena >1-1,5 s (→fig. I.B.4-85, vídeo I.B.4-2). En condiciones normales la compresión de la vena causa un aumento temporal de la velocidad del flujo sanguíneo en sentido cefálico y, tras su liberación, se produce un flujo retrógrado transitorio. La persistencia de flujo retrógrado observado durante >1 s tras una maniobra de Valsalva en venas femorales comunes y en la salida de la vena safena interna indica también insuficiencia valvular en esa localización.