Shock cardiogénico

lat. commotus cardiogenes

ing. cardiogenic shock

DefiniciónArriba

Shock provocado por alteraciones de la función cardíaca (insuficiencia cardíaca aguda [cap. I.Ł.2]) que provocan disminución del gasto cardíaco.

EtiopatogeniaArriba

Causas:

1) daño miocárdico

a)  insuficiencia cardíaca aguda con función sistólica reducida, provocada por: síndrome coronario agudo (principalmente infartos de miocardio: con más frecuencia con elevación del ST y compromiso de la masa del ventrículo izquierdo >40 %) y sus complicaciones (insuficiencia mitral aguda o la ruptura de pared), miocarditis, traumatismos cardíacos (contusiones), miocardiopatías de curso agudo

B) descompensaciones de la insuficiencia cardíaca crónica terminal

2) alteraciones del ritmo cardíaco

a) bradicardia

b) taquiarritmias: especialmente taquicardias ventriculares y fibrilación auricular

3) lesiones valvulares agudas: insuficiencia aguda de la válvula mitral o aórtica

4) disfunción de la prótesis valvular.

En el contexto tradicional el término “shock cardiogénico” se utiliza para designar al shock provocado por alteración de la función sistólica del corazón (su función como bomba).

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Presentes los síntomas del shock y de la enfermedad de base.

Exploraciones complementarias

Como en shock (véase más arriba) e insuficiencia cardíaca severa (cap. I.Ł.2).

Tratamiento.Arriba

1. Suspender los fármacos hipotensores

Si el paciente recibe β-bloqueante, IECA u otros fármacos que bajan la presión arterial, es necesario suspenderlos.

2. Control de los trastornos del ritmo cardíaco

1) en caso de taquicardia ventricular, fibrilación o flutter auricular (u otra taquicardia supraventricular que provoca shock, lo que es menos frecuente) se debe realizar cardioversión (cap. I.G.4.3). Luego, para prevenir la recurrencia de arritmias, de sebe considerar la administración de amiodarona (cap. I.G.4.1).

2) En enfermos con bradicardia se debe considerar la administración de atropina (cap. I.G.4.1) y el marcapaso transitorio (rozdz. I.G.4.4); en caso de dificultades para usar el marcapaso transitorio, se administra adrenalina 2-10 µg/min en infusión iv. continua (alternativamente isoprenalina 5 µg/min o dopamina).

3. Fluidoterapia

En ausencia de síntomas de hiperhidratación o de congestión pulmonar, es necesario perfundir líquidos para conseguir un llenado óptimo del ventrículo izquierdo (sobre todo importante en caso de alteración funcional del ventrículo derecho). Se empieza con 250 ml de NaCl al 0,9 % durante 10-15 min y se continua la infusión a un ritmo más lento si no se presentan signos de hiperhidratación. En los enfermos con hiperhidratación (edema pulmonar) no se administran líquidos, pero hay que seguir las recomendaciones descritas más adelante, las cuales están indicadas también en personas sin rasgos de hiperhidratación con falta de respuesta a la dosis inicial de líquidos.

4. Uso de fármacos inotrópicos y vasoconstrictores

En los enfermos con las alteraciones de la contractibilidad del miocardio documentadas puede ser beneficioso el uso de fármacos con efecto inotrópico. En la mayoría de estos enfermos será razonable empezar el tratamiento con noradrenalina, dado que su acción no se limita solamente a la vasoconstricción, sino que también ejerce un efecto inotrópico (debido a la estimulación de los receptores agonistas adrenérgicos β2). En los enfermos con manifestaciones de shock persistente a pesar del tratamiento inicial se puede administrar dopamina y/o dobutamina en infusión iv. continua.  En caso de respuesta insuficiente o de aparecer alteraciones significativas del ritmo cardíaco, se puede valorar el uso de otros fármacos que mejoran la contractibilidad del miocardio: milrinona, enoximona o levosimendán (todos estos fármacos pueden presentar efectos adversos serios y su uso es controvertido). Dosificación: cap. I.Ł.2.

5. Tratar la hiperhidratación

En los enfermos con congestión pulmonar o edemas periféricos, después de conseguir una presión arterial sistólica (habitualmente ≥90 mm Hg) se empieza a administrar un diurético de asa (tratamiento diurético en la insuficiencia cardíaca aguda: cap. I.Ł.2). Ante la ineficacia de los diuréticos se debe considerar la ultrafiltración o, en insuficiencia renal, la hemodiálisis.

6. Uso de fármacos vasoconstrictores

En los enfermos con congestión pulmonar y presión sistólica >110 mm Hg se debe considerar el uso de vasodilatadores, con más frecuencia la nitroglicerina (dosificación: cap. I.Ł.2; no se debe utilizar en insuficiencia del ventrículo derecho aislada).

7. Tratamiento causal

1) intervención de revascularización inmediata (cap. I.F.6) en síndrome coronario agudo

2) tratamiento quirúrgico en casos de: complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, disfunción aguda de las válvulas cardíacas o disfunción de prótesis valvular

8. Soporte circulatorio mecánico y circulación extracorpórea

Si la causa es reversible (síndrome coronario agudo, miocarditis), en los centros especializados se considera el uso de balón intraaórtico de contrapulsación (cap. I.Ł.3.1) o dispositivo de asistencia ventricular para el ventrículo izquierdo (cap. I.Ł.3.2) o el uso de soporte vital extracorpóreo (ECLS; con más frecuencia intercambio de gases extracorpóreo [oxigenación por membrana extracorpórea; ECMO] veno-arterial [VA-ECMO]) como tratamiento temporal (hasta la intervención o recuperación).

9. Otros métodos de actuación

Oxigenoterapia y tratamiento coadyuvante: como en las demás formas del shock (véase más arriba).

Véase también el cap. I.Ł.2.