Taquicardias supraventriculares (TSV)

lat. tachycardia supraventricularis

ing. supraventricular tachycardia (SVT)

DefiniciónArriba

Según una definición amplia, la taquicardia supraventricular es cualquier ritmo de frecuencia >100/min que se origina dentro del haz de His o por encima de esta estructura. Según las guías de ESC (2019), se distinguen las siguientes formas de TSV:

1) taquicardias auriculares (TA): taquicardias sinusales (taquicardia sinusal fisiológica, taquicardia sinusal inadecuada, taquicardia por reentrada), TA monofocal, TA multifocal, TA por macro-reentrada (macro-reentrant atrial tachycardia) dependiente e independiente del istmo cavotricuspídeo (ICT), es decir flutter auricular típico y atípico

2) taquicardias de la unión auriculoventricular (AV): taquicardia por reentrada del nodo AV (TRNAV) típica y atípica

3) taquicardia de reentrada auriculoventricular (TRVA) ortodrómica y antidrómica.

EpidemiologíaArriba

Se estima que la prevalencia de TSV en la población general es de un 0,2-0,35 %, siendo las más frecuentes TRNAV (60 %) y TRVA (30 %).

EtiopatogeniaArriba

En una persona joven, la TSV generalmente aparece sin comorbilidad alguna. Estas arritmias se producen con mayor frecuencia a consecuencia de la circulación de una onda de estimulación (reentry), sin embargo tanto la etiología, como los mecanismos electrofisiológicos dependen de la forma de taquiarritmias supraventriculares y se comentan en los siguientes capítulos.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas dependen de la frecuencia ventricular, de la enfermedad cardíaca de base, de la duración de la arritmia y de la susceptibilidad individual del enfermo a la arritmia. La TSV comienza, cede y recurre súbitamente.

Síntomas:

1) palpitaciones

2) cansancio

3) vértigo

4) sensación de incomodidad en la región torácica

5) disnea

6) presíncope o síncope

7) poliuria.

El síncope aparece en un 15 % de los enfermos y puede acompañar a la fibrilación auricular con conducción rápida por la vía accesoria o ser manifestación de una enfermedad orgánica (p. ej. estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica).

Historia naturalArriba

Las taquicardias supraventriculares por lo general son paroxísticas. Más raramente son taquicardias de tipo permanente, presentes de manera crónica alternando con ritmo sinusal, que persisten durante >50 % del día.

Si la taquicardia fue relacionada con una enfermedad aguda u otra causa transitoria, no vuelve a aparecer. No obstante, por lo general recurre, y la frecuencia de los siguientes episodios varía de manera individual: desde varias veces al día hasta 1-2 veces al año. Si la taquicardia persiste durante semanas o meses y viene acompañada de respuesta ventricular rápida, puede provocar miocardiopatía.

DiagnósticoArriba

Principios de valoración inicial de los enfermos con sospecha de taquicardia →fig. I.G.1-2.

Exploraciones complementarias

El diagnóstico se establece sobre la base de ECG de 12 derivaciones registrado durante la taquicardia. Por esta razón, se debe alentar a los pacientes que intenten someterse a ECG durante un episodio de palpitaciones. En el período asintomático el ECG puede objetivar la presencia de preexcitación. Se puede realizar la monitorización del ECG durante 24 h con el método de Holter en pacientes con episodios frecuentes (varias veces a la semana).

Las grabadoras implantables pueden ser útiles cuando los síntomas poco frecuentes se asocian a los síntomas graves de inestabilidad hemodinámica. Los estudios transesofágicos de la función eléctrica de las aurículas y su estimulación pueden utilizarse en casos seleccionados con fines diagnósticos o para provocar taquiarritmias paroxísticas. No se recomienda realizar estimulación transesofágica si se planifica un estudio electrofisiológico (EEF) invasivo.

El EEF con estimulación y mapeo permite determinar con precisión el mecanismo de aparición y sostenimiento de TVS. Este examen se realiza generalmente en pacientes con manifestaciones típicas en la anamnesis que apuntan a palpitaciones paroxísticas y regulares, o en caso de preexcitación como etapa inicial de la ablación.

Se debe considerar realizar ecocardiografía para descartar una enfermedad cardíaca orgánica.

Criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial

Si los complejos QRS durante la taquicardia son estrechos (≤120 ms), la taquicardia casi siempre será supraventricular y el diagnóstico diferencial tendrá que ver con su mecanismo (→fig. I.G.1-3 y fig. I.G.1-4).

Si no hay ondas P evidentes o indicios de la actividad auricular y el intervalo RR es constante, generalmente es la TRNAV. Las ondas P en TRNAV pueden estar ocultas en los complejos QRS solo parcialmente, distorsionándolos y formando pseudo ondas r’ en la derivación V1 o pseudo ondas S en las derivaciones de la cara inferior. Si la onda P se encuentra en el segmento ST y el intervalo RP >90 ms, el diagnóstico más probable es la TRVA. En taquicardias con el intervalo RP más largo que el intervalo PR es posible una TRNAV atípica, TRVA con una vía accesoria de conducción lenta o TA.

En el diagnóstico diferencial de taquicardias con QRS estrechos pueden ser útiles las reacciones a adenosina o masaje del seno carotídeo. Una interrupción brusca de la taquicardia indica: TRNAV, TRVA, taquicardia por reentrada del nodo sinusal o, más raramente, TA. Si la taquicardia persiste a nivel de las aurículas con el bloqueo AV transitorio, esto indica flutter auricular o TA.

Si los complejos QRS son anchos (>120 ms), es necesario diferenciar TSV de taquicardia ventricular (TV); →fig. I.G.1-5). La administración intravenosa de los fármacos utilizados en el tratamiento de TSV (especialmente de verapamilo o diltiazem) a un paciente con TV puede ser perjudicial y provocar inestabilidad hemodinámica. Si el diagnóstico de TSV es imposible o difícil de confirmar, se debe tratar al paciente como en caso de TV. La taquicardia con QRS anchos puede clasificarse en:

1) TSV con el bloqueo de la rama del haz de His o aberración de la conducción (15 % de casos)

2) TSV con conducción por la vía accesoria (5 % de casos)

3) TV (80 % de casos).

El bloqueo de la rama del haz de His puede ser un signo ya registrado anteriormente o aparecer solo durante la taquicardia. La TSV con conducción AV por la vía accesoria puede aparecer durante TA, flutter (FLA) y fibrilación auricular (FA), TRNAV o TRVA antidrómica. Durante estas taquicardias con preexcitación el complejo QRS es generalmente más ancho que durante el ritmo sinusal.

Los criterios de ECG útiles en el diagnóstico diferencial de taquicardias con QRS anchos incluyen la evaluación de:

1) disociación auriculoventricular

2) anchura del complejo QRS

3) morfología del complejo QRS.

La disociación auriculoventricular con la frecuencia ventricular mayor que la frecuencia auricular prácticamente confirma el diagnóstico de TV, pero es evidente solo en un 30 % de todas las TV. Los complejos sumados representan la fusión de los estímulos supraventriculares conducidos y la despolarización ventricular, producida durante la disociación AV, lo que es típico de TV. Si se constata que las ondas P no son necesarias para sostener la taquicardia, esto indica la TV.

La anchura QRS >140 ms con morfología parecida al bloqueo de la rama derecha del haz de His o >160 ms con morfología parecida al bloqueo de la rama izquierda del haz de His indican la TV. Un enfermo con TSV puede tener un complejo QRS más ancho, especialmente en caso de conducción AV por la vía accesoria, con un bloqueo de la rama preexistente o cuando el paciente recibe fármacos antiarrítmicos de la clase Ia o Ic.

Criterios que toman en consideración la morfología de los complejos QRS →fig. I.G.1-5.

TratamientoArriba

Tratamiento en la fase aguda

En pacientes con TSV hemodinámicamente inestable se recomienda realizar cardioversión eléctrica. Algoritmo del tratamiento de emergencia de un paciente con taquicardia regular hemodinámicamente estable →fig. I.G.1-6.

En taquicardia con complejos QRS estrechos deben realizarse las maniobras que aumentan el tono vagal (maniobra de Valsalva, masaje del seno carotídeo o inmersión de la cara en agua fría). La eficacia de la maniobra de Valsalva aumenta cuando al final el enfermo se coloca en la posición horizontal con las extremidades inferiores elevadas (maniobra de Valsalva modificada). Si estas maniobras no dan resultado, los enfermos hemodinámicamente estables deben recibir un fármaco antiarrítmico iv., preferiblemente adenosina que actúa rápidamente (después de varios segundos) y tiene vida media corta (10 s). En un 1-15 % de los casos provoca fibrilación auricular, lo que puede ser problemático en un enfermo con preexcitación. También puede administrarse iv. un calcioantagonista no dihidropiridínico (verapamilo o diltiazem) o un β-bloqueante. Dosificación de los fármacos mencionados →tabla I.G.4-3.

Si la taquicardia cursa con complejos QRS anchos, es regular, hemodinámicamente estable y claramente supraventricular, el manejo es igual que en caso de taquicardia con QRS estrechos.

Principios de tratamiento de emergencia de los enfermos con taquicardia con complejos QRS anchos de origen desconocido (→fig. I.G.1-6) o con TV →cap. I.G.2.1.

Tratamiento crónico

Principios de tratamiento crónico de los tipos seleccionados de TSV →fig. I.G.1-7. Las indicaciones para derivar a un enfermo al especialista en arritmias inmediatamente después de la valoración inicial incluyen a los enfermos con:

1) preexcitación y palpitaciones paroxísticas

2) taquicardia con QRS anchos de origen desconocido

3) síntomas como disnea o síncope.

Si los episodios de arritmia no han sido previamente documentados y el ECG entre los eventos no proporciona sugerencias acerca del origen de la arritmia, es posible derivar al enfermo directamente a un EEF con eventual ablación. En muchos pacientes se puede alcanzar la curación completa de la arritmia gracias a la ablación de su foco de origen. Se les debe enseñar a los enfermos las maniobras que aumentan el tono vagal (maniobra de Valsalva, inmersión de la cara en agua fría, sorbo de una bebida fría, inducción de vómitos). Es posible dejar sin tratamiento a los enfermos con función del ventrículo izquierdo normal, con complejos QRS estrechos durante el episodio y sin signos de preexcitación en el ECG entre los episodios, si los episodios de taquicardia son poco frecuentes y bien tolerados. En esta etapa también se puede comenzar tratamiento empírico con un β-bloqueante. No se debe iniciar terapia con fármacos antiarrítmicos de la clase I o III si la arritmia no ha sido documentada.