Flutter auricular (FLA)

lat. flagellatio atriorum

ing. atrial flutter (AFl)

DefiniciónArriba

El flutter auricular es una taquicardia auricular macro-reentrante (macro-reentrant atrial tachycardia, MRAT). Se caracteriza por un ritmo auricular rápido y ordenado, normalmente con una frecuencia de 250-350/min. En pacientes que reciben un fármaco antiarrítmico que enlentece la conducción (p. ej. propafenona, amiodarona) o después de la ablación auricular, la frecuencia de estímulos auriculares puede ser de 190-240/min.

EpidemiologíaArriba

El FLA se observa en ~10 % de los enfermos con taquiarritmia supraventricular, es mucho más frecuente en hombres. La prevalencia total de FLA es de un 0,09 %, pero en ~50 % de estos enfermos también se presenta la FA.

EtiopatogeniaArriba

El FLA aparece con mayor frecuencia en relación con una enfermedad cardíaca orgánica ya existente, por ejemplo: valvulopatía reumática, ECI, hipertensión arterial, disfunción del nodo sinusal, cirugía cardíaca previa (a menudo después de corrección de cardiopatías congénitas) o miocarditis. A los factores etiológicos también pertenecen el hipertiroidismo y la enfermedad pulmonar crónica. En algunos enfermos el FLA es un trastorno eléctrico primario. En un 50-60 %, el FLA es consecuencia de una enfermedad aguda, p. ej. infarto de miocardio reciente, neumonía, intervención quirúrgica o exacerbación de una enfermedad pulmonar.

Dependiendo del mecanismo electrofisiológico que conduce a FLA, se distingue el flutter:

1) dependiente del ICT, es decir FLA típico

2) independiente del ICT, es decir FLA atípico.

En FLA típico la arritmia se produce a consecuencia de la presencia del circuito de reentrada en la aurícula derecha con un área de conducción lenta en el istmo delimitado por el anillo valvular tricuspídeo, las desembocaduras de la vena cava inferior y el seno coronario y la válvula de Eustaquio (→fig. I.G.1-14). Aparece 1 onda reentrante en la aurícula derecha, que generalmente circula en sentido antihorario (mucho más raramente, en FLA típico inverso, la onda discurre en sentido horario). En FLA atípico, la onda de reentrada se produce habitualmente alrededor de una cicatriz en la aurícula derecha o izquierda, a menudo en los enfermos después de intervención cardioquirúrgica, ablación de la FA o en el curso de distintas cardiopatías congénitas. Si se realiza ablación percutánea, es importante establecer con precisión el tipo de FLA.

Cuadro clínicoArriba

Generalmente se presentan: palpitaciones, disnea, debilidad o dolor torácico; la arritmia raras veces es asintomática.

En la exploración física, en muchos enfermos se observa una frecuencia cardíaca regular rápida de ~150/min, y paralelamente se puede detectar pulso en venas yugulares con una frecuencia de 300/min. El masaje del seno carotídeo habitualmente reduce el ritmo ventricular solamente durante la comprensión del seno. Durante el esfuerzo físico o en los enfermos con conducción muy rápida por el nodo AV, puede ocurrir una conducción AV 1:1 (en general se observa una conducción 2:1) con síntomas de hipotensión y síncope. Un FLA crónico que cursa con taquiarritmia puede conducir al desarrollo de taquimiocardiopatía.

Los síntomas y signos dependen en gran medida del tipo y de la gravedad de la enfermedad de base que conduce a FLA.

Historia naturalArriba

La arritmia puede tener un carácter paroxístico, con episodios autolimitados, o persistente. Con mayor frecuencia es de tipo recidivante y con el tiempo puede convertirse en FA permanente. Los episodios de FLA a menudo transcurren con taquiarritmia, son resistentes a los fármacos antiarrítmicos y empeoran la calidad de vida del enfermo. El FLA aparece en un 25-35 % de los enfermos con FA. En los enfermos tratados por FA con un fármaco de la clase Ic o amiodarona, la fibrilación auricular puede ordenarse, convirtiéndose en un FLA. Si el episodio de FLA está relacionado con una enfermedad aguda, tras su corrección no suele recidivar.

DiagnósticoArriba

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en el examen ECG, en el cual se observa una onda de flutter auricular en forma de dientes de sierra, mejor visible en las derivaciones III y V1 (→fig. I.G.1-15).

En la forma más frecuente de FLA típico, con el circuito de propagación en sentido antihorario, en las derivaciones II y III predomina la onda de flutter negativa, que es positiva en V1 y negativa en V6.

En el FLA invertido, la onda de flutter es positiva en las derivaciones de la cara inferior, negativa en V1 y positiva en V6.

En las demás formas de flutter, las imágenes de ECG son menos características. La evaluación de la onda de flutter puede ser difícil cuando existe un bloqueo AV 2:1 y el complejo QRS se superpone a la onda auricular. En ese caso puede ayudar un masaje del seno carotídeo o la administración de adenosina para lograr un aumento transitorio del grado de bloqueo AV.

La frecuencia ventricular depende de las características electrofisiológicas del nodo AV; en los enfermos no tratados se observa con mayor frecuencia el bloqueo 2:1 con ritmo ventricular rápido ~150/min, más raramente el bloqueo 3:1 o 4:1, lo que causa el ritmo cardíaco regular. Cuando el bloqueo tiene un carácter variable, el ritmo ventricular es irregular. Raramente, por efecto de fármacos antiarrítmicos que reducen la frecuencia de estimulación auricular, puede aparecer conducción 1:1, habitualmente con complejos QRS anchos. En estos casos, el ECG sugiere un episodio de taquicardia ventricular.

Diagnóstico diferencial

Se deben tener en cuenta sobre todo otras taquicardias que cursan con ritmo cardíaco regular, sobre todo:

1) taquicardia sinusal

2) taquicardia auricular monofocal

3) taquicardia por reentrada en el nodo AV

4) taquicardia de reentrada auriculoventricular.

Algoritmo de diagnóstico diferencial de las taquicardias →fig. I.G.1-4 y fig. I.G.1-5. Los criterios actuales, basados en la valoración de la frecuencia de las ondas de flutter o de la presencia de línea isoeléctrica entre las distintas ondas P a menudo no permiten diferenciar una TA monofocal de FLA, sobre todo si se trata de FLA atípico.

TratamientoArriba

Algoritmo de selección del tratamiento de FLA en función de la estabilidad hemodinámica →fig. I.G.1-16. Dependiendo de la influencia de FLA en el estado hemodinámico del enfermo, se debe intentar restablecer inmediatamente el ritmo sinusal (por cardioversión eléctrica o estimulación rápida) o emplear el tratamiento farmacológico.

Tratamiento en la fase aguda

1. Tratamiento no farmacológico

En el tratamiento de un episodio de FLA, sobre todo en enfermos con trastornos hemodinámicos, generalmente se recomienda realizar cardioversión eléctrica, cuya eficacia es de >95 %. Habitualmente se utiliza un choque de baja energía. Se suele comenzar con una energía 50-100 J. Aplican las mismas reglas de profilaxis de complicaciones embólicas que en caso de FA (→fig. I.G.1.8). También es eficaz la estimulación auricular rápida: idealmente por un marcapasos o cardioversor-desfibrilador implantado.

2. Tratamiento farmacológico

En los enfermos en estado hemodinámico estable se intenta lograr un buen control de la frecuencia ventricular. El verapamilo, diltiazem y β-bloqueantes al ralentizar la conducción en el nodo AV disminuyen el grado de taquiarritmia. La amiodarona en algunos enfermos puede conducir a la corrección de FLA.

La ibutilida y dofetilida (fármacos de la clase III, no disponibles en Polonia) tienen la mayor eficacia temporal en esta arritmia. No se recomienda utilizar propafenona ni flecainida, sobre todo si no se combinan con un β-bloqueante o verapamilo. Los fármacos de la clase Ic, al ralentizar la frecuencia de la onda de flutter, aumentan el riesgo de conducción AV 1:1 con síntomas de inestabilidad hemodinámica.

Dosificación de fármacos →tabla I.G.4-3.

Tratamiento crónico

1. Tratamiento farmacológico

La eficacia de los fármacos antiarrítmicos en la prevención de las recurrencias de FLA es limitada y pobremente documentada. Si la ablación está contraindicada o imposible de realizar, se puede considerar utilizar un β-bloqueante, verapamilo o diltiazem con el fin de controlar la frecuencia ventricular. Para mantener el ritmo sinusal tras una cardioversión del FLA, se puede considerar utilizar amiodarona. No se recomienda utilizar los fármacos de la clase Ia, Ic ni sotalol en los enfermos con FLA.

Dosificación de fármacos →tabla I.G.4-3.

2. Tratamiento invasivo

En la forma de FLA dependiente del ICT, la ablación por radiofrecuencia se realiza en el istmo inferior de la aurícula derecha, y la eficacia está condicionada por la obtención del bloqueo bidireccional. La eficacia del procedimiento es de, en promedio, un 95 %, el riesgo de recidiva de un 10 %, mientras que el riesgo de efectos adversos serios (bloqueo AV, taquicardia ventricular, oclusión de la arteria coronaria derecha) es de un 0,4 %. Por esta razón, en el FLA típico las indicaciones de ablación percutánea son amplias y está justificado sugerirla al paciente incluso después de un primer episodio de FLA bien tolerado. La ablación está particularmente indicada cuando aparece disfunción del ventrículo izquierdo secundaria a la taquiarritmia. En caso de FLA atípico, independiente del ICT, se recomienda realizar la ablación en un laboratorio electrofisiológico experimentado. La ablación en este grupo de enfermos es más difícil desde el punto de vista técnico. Es necesario utilizar el sistema de mapeo cardíaco tridimensional y la eficacia del procedimiento es más baja.

En los enfermos con un FLA persistente y sintomático y con taquiarritmia resistente al tratamiento estándar se debe considerar la ablación de la unión AV con una posterior estimulación biventricular o del haz de His.

ComplicacionesArriba

El FLA aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas, incluido el ACV isquémico. Este riesgo probablemente es más bajo que en los enfermos con FA, sin embargo los enfermos con FLA requieren la misma profilaxis anticoagulante que los pacientes con FA (→cap. I.G.1.8).

PronósticoArriba

El FLA, sobre todo si el tratamiento crónico no es adecuado, aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas o puede llevar al desarrollo de taquimiocardiopatía y, posteriormente, insuficiencia cardíaca. En los enfermos con FLA el riesgo de muerte cardíaca súbita es levemente mayor que en la población general.