Información general

DefinicionesArriba

Las arritmias ventriculares son aquellas que se originan por debajo de la bifurcación del haz de His.

Las extrasístoles ventriculares (EV) pueden ser:

1) precoces o de sustitución

2) monomorfas o polimorfas

3) aisladas o compuestas.

Las extrasístoles ventriculares compuestas (EVC) pueden aparecer en forma de:

1) dobletes

2) taquicardia ventricular no sostenida (TVNS)

3) taquicardia ventricular sostenida (TVS).

ClasificaciónArriba

Clasificación básica de los ritmos ventriculares →tabla I.G.2-1.

Basándose en criterios electrocardiográficos también se distinguen:

1) TV bidireccional (alternancia de los complejos QRS de ejes opuestos de una evolución a otra)

2) TV pleomórfica: taquicardias monomorfas de morfología distinta en el mismo enfermo

3) TV tipo torsade de pointes: TV que acompaña a la prolongación del intervalo QT, con la morfología cambiante en las evoluciones consecutivas, que se inicia en la secuencia “corto (EV) – largo (pausa tras la EV) – corto (siguiente EV y taquicardia)”

4) flutter ventricular: arritmia regular (variabilidad del ciclo de la arritmia ≤30 ms), rápida (~300/min) y monomorfa, ausencia de línea isoeléctrica entre los complejos QRS

5) fibrilación ventricular: ritmo rápido, habitualmente >300/min, muy irregular con variabilidad del ciclo, morfología y amplitud de QRS

6) tormenta eléctrica: episodios de TV muy frecuentes (≥3 en 24 h) que requieren intervenciones terapéuticas; aparecen con mayor frecuencia en enfermos con cardioversor-desfibrilador implantado (CDI) y múltiples descargas justificadas del CDI.

Anteriormente, para clasificar arritmias ventriculares se utilizaba la clasificación de Lown (→tabla I.G.2-2), pero resultó que esta no tiene valor a la hora de establecer el pronóstico, por lo que en la actualidad se utiliza en algunos laboratorios de Holter para la descripción de la arritmia diagnosticada. A menudo se utiliza la clasificación de arritmias ventriculares según Bigger, en la cual se distingue arritmia benigna, potencialmente maligna y maligna (→tabla I.G.2-3), y que no toma en cuenta enfermedades cardíacas arritmogénicas congénitas.

EpidemiologíaArriba

Las arritmias ventriculares son comunes. Su prevalencia aumenta con la edad y el daño cardíaco. Las arritmias que se parecen en el electrocardiograma pueden tener distinta etiología y distinto valor pronóstico. Las EV aparecen también en personas sanas, pero en estos casos su número no supera 50-200/d y las formas compuestas son muy raras.

EtiopatogeniaArriba

La determinación de la etiología de arritmias ventriculares permite a muchos enfermos someterse al tratamiento etiológico. Los factores desencadenantes o agravantes de arritmias pueden ser de origen cardíaco y extracardíaco. Entre los factores cardíacos se encuentran distintas —prácticamente todas— enfermedades cardíacas, pero se consideran especialmente arritmogénicas la ECI (especialmente tras el infarto de miocardio) y miocardiopatías. También desempeñan un papel importante las denominadas enfermedades eléctricas del corazón, tales como: síndrome de QT largo congénito (SQTL), síndrome de Brugada, TV polimórfica catecolaminérgica, taquicardias ventriculares idiopáticas y fibrilación ventricular. A los factores extracardíacos pertenecen las enfermedades sistémicas (p. ej. polimiositis, sarcoidosis), de la cavidad abdominal, del sistema nervioso y otras, los trastornos hormonales, metabólicos, electrolíticos, así como los fármacos utilizados.

Las arritmias ventriculares pueden producirse en el mecanismo de automatismo patológico, actividad desencadenada, y también estímulos por reentrada.

Cuadro clínicoArriba

El cuadro clínico de las arritmias ventriculares es muy variado. Las arritmias ventriculares en forma de extrasístoles son con mayor frecuencia asintomáticas. En pacientes sintomáticos la arritmia se describe como una sensación del “escape del corazón a la garganta o al estómago”, dolor precordial punzante o palpitaciones. Con mayor frecuencia, se tolera mal la arritmia en forma de bigeminismo, especialmente cuando el ritmo sinusal es bastante lento y la EV es precoz y se acompaña de déficit de pulso. La aparición de TV o de fibrilación ventricular (FV) provoca síncope o paro cardíaco. La tolerancia del enfermo a la TV depende de la frecuencia cardíaca, de la presencia de conducción retrógrada, de la enfermedad de base, función ventricular y mecanismos de adaptación periféricos. Una TV hemodinámicamente inestable es aquella que se acompaña de hipotensión y características de hipoperfusión tisular.

En las anamnesis también hay que tener en cuenta los síntomas de la enfermedad cardíaca de base, la existencia de antecedentes familiares de muerte cardíaca súbita (MCS) y los fármacos que toma el paciente.

DiagnósticoArriba

Criterios diagnósticos y exploraciones complementarias

Principios de actuación en los enfermos con EV →fig. I.G.2-1, y en los enfermos con TSV o antecedentes de FV →fig. I.G.2-2.

El diagnóstico de arritmias ventriculares se basa en el ECG (→fig. I.G.2-3 y fig. I.G.2-4). Si la arritmia es menos frecuente, se utilizan los sistemas de monitorización por ECG prolongada o periódica, tales como el registro Holter, registrador de eventos o tele-ECG. En personas en las cuales los síntomas (p. ej. síncope) son esporádicos y se sospecha que guardan relación con las arritmias, se recomienda colocar un grabador de bucle implantable.

Las EV se caracterizan por el complejo QRS ensanchado >120 ms; se observa un complejo más estrecho cuando una EV se origina en un foco de localización alta en el septo interventricular, incluidos los fascículos del haz de His (la denominada EV fascicular). La dirección de la repolarización es opuesta a la onda dominante del complejo QRS y la pausa posextrasistólica es normalmente de tipo compensatorio, ya que la EV no llega al nodo sinusal y no lo reinicia. Periódicamente, las EV pueden tener patrón de allorhytmia: bigeminismo (una extrasístole después de cada latido sinusal normal) o trigeminismo (una extrasístole después de cada 2 latidos sinusales normales).

En la mayoría de los enfermos con arritmias ventriculares está indicado realizar exploraciones complementarias que permitirán descartar una enfermedad cardíaca orgánica o, en caso de su presencia, determinar un diagnóstico detallado y el riesgo de MCS. Estas pruebas, dependiendo de las necesidades individuales, incluyen

1) ECG estándar: para determinar la morfología de la arritmia, diagnosticar un antecedente de infarto de miocardio, la presencia de miocardiopatía hipertrófica, síndrome de Brugada y SQTL, así como los trastornos de la conducción

2) ergometría: para diagnosticar la ECI y determinar si la arritmia aumenta durante el esfuerzo

3) ecocardiografía: para diagnosticar un antecedente de infarto de miocardio, valvulopatía, miocardiopatía y evaluar la función ventricular izquierda. Si la prueba ecocardiográfica no proporciona información concluyente sobre la estructura y la función del corazón, se debe realizar una RMN, idealmente con contraste.

4) monitorización por ECG mediante el método de Holter durante 24 h o más: para contabilizar el número de extrasístoles en 24 h y su carácter (arritmia simple o compuesta, TVNS, TVS), así como la variación diaria de la arritmia. Se recomienda una monitorización por ECG de 12 derivaciones para valorar los cambios en el intervalo QT o en el segmento ST.

Para diagnosticar una arritmia leve hay que descartar una enfermedad orgánica y las enfermedades de los canales iónicos. Por lo general es suficiente realizar las pruebas anteriormente mencionadas. No obstante, a veces puede ser necesario realizar pruebas invasivas, como la coronariografía o el EEF.

Diagnóstico diferencial

Las arritmias ventriculares deben ser diferenciadas principalmente de las arritmias supraventriculares, y mucho más raramente de los ritmos estimulados por un marcapasos o cardioversor-desfibrilador (CDI) implantado. Principios de diagnóstico diferencial de taquicardias con QRS anchos →fig. I.G.1-5. Se debe tener en cuenta que la taquicardia ventricular es más frecuente que la supraventricular con bloqueo de rama. En caso de dudas en el diagnóstico diferencial de estas arritmias, siempre se debe iniciar el tratamiento dirigido hacia TV. Indicaciones para el diagnóstico diferencial de extrasístoles ventriculares con supraventriculares →tabla I.G.1-1.

TratamientoArriba

Tratamiento en la fase aguda

En los enfermos con TVS monomorfa el manejo debe depender de las manifestaciones clínicas y la tolerancia a las arritmias. En los pacientes con TV hemodinámicamente inestables se debe realizar cardioversión eléctrica. Según las guías de la ESC (2015), se debe tener preferencia por cardioversión eléctrica también en casos de taquicardia hemodinámicamente estable con complejos QRS anchos. En enfermos con TV hemodinámicamente estables, también en enfermos con insuficiencia cardíaca o sospecha de isquemia miocárdica, se puede considerar la administración de amiodarona iv. La lidocaína es solo moderadamente eficaz en enfermos con TV monomorfa. En los enfermos con TV bien tolerada y sin enfermedad cardíaca orgánica se puede considerar la administración iv. de flecainida, β-bloqueante, verapamilo o amiodarona.

En caso de paro cardíaco súbito se debe comenzar la reanimación según el algoritmo universal (→cap. I.C).

En caso de cualquier duda sobre la etiología de una taquicardia con complejos QRS anchos, el enfermo debe ser tratado como en caso de TV. No se debe utilizar verapamilo o diltiazem en caso de taquicardia con complejos QRS anchos de mecanismo desconocido, especialmente en enfermos con disfunción ventricular izquierda.

Si la TV es polimorfa y el intervalo QT normal, se debe sobre todo corregir los trastornos electrolíticos y aplicar el tratamiento antiisquémico (es importante un β-bloqueante iv.). Por lo general, la terapia debe complementarse con la administración de amiodarona o lidocaína. También se debe valorar la necesidad de realizar una coronariografía urgente y una eventual revascularización. En caso de taquicardia polimorfa con prolongación del intervalo QT, además de la corrección de los niveles de potasio (valor objetivo: 4,5-5,0 mmol/l), es importante utilizar magnesio, electroestimulación cardíaca, isoprenalina o lidocaína.

En caso de tormenta eléctrica en un enfermo con CDI se debe sobre todo buscar su causa (isquemia aguda de miocardio, infarto de miocardio, trastornos electrolíticos, efectos adversos de los fármacos o CDI mal programado). A continuación, se debe optimizar la programación del CDI, utilizar β-bloqueante iv. y/ o amiodarona iv., sedación o, a veces, anestesia general. Otras opciones terapéuticas en este estado de riesgo vital son: contrapulsación intraaórtica, revascularización coronaria, ablación de la arritmia ventricular (¡muy importante!) y en caso del síndrome de Brugada: quinidina o isoprenalina.

Dosificación de fármacos antiarrítmicos →tabla I.G.4-3.

Tratamiento crónico

El manejo en enfermos con distintas formas de arritmias ventriculares se basa en el diagnóstico de la enfermedad primaria, el grado de daño miocárdico, el tipo de arritmias y sus síntomas, y sobre todo en el riesgo de MCS. Recomendaciones básicas sobre el tratamiento antiarrítmico crónico →fig. I.G.2-1, fig. I.G.2-5, fig. I.G.2-6, tabla I.G.2-4. Estas cuestiones se comentan con más detalle en los siguientes capítulos.