lat. tachycardia ventricularis idiopathica
ing. idiopathic ventricular tachycardia (VT)
DefiniciónArriba
Una TV idiopática es aquella que se presenta en una persona sin características de la enfermedad cardíaca orgánica y normalmente se asocia a un buen pronóstico. Por lo general es una VT del tracto de salida del ventrículo y taquicardia ventricular fascicular izquierda.
EtiopatogeniaArriba
En la TV del tracto de salida el foco arritmogénico aparece con mayor frecuencia en el tracto de salida del ventrículo derecho (70-80 % de las TV idiopáticas) y más raramente en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, seno de Valsalva, arteria pulmonar o en el subepicardio en la región de los vasos venosos del corazón. El mecanismo de la TV no ha sido determinado de manera inequívoca; probablemente desempeña un papel importante la actividad desencadenada.
La TV fascicular se origina habitualmente (90-95 %) en la región del fascículo posterior de rama izquierda (región inferoposterior del septo interventricular) y con menor frecuencia en la región del fascículo anterior de rama izquierda. Se produce como consecuencia de un estímulo reentrante (reentrada local) en la región del fascículo de rama izquierda.
Cuadro clínicoArriba
El síntoma principal son las palpitaciones, habitualmente bien toleradas, ya que el corazón no está dañado. En caso de arritmia del tracto de salida a menudo aparecen palpitaciones relacionadas con las numerosas EV y TVNS (pero no con las TVS paroxísticas). La arritmia puede ser asintomática y diagnosticarse de manera accidental. Puede aumentar en situación de estrés o esfuerzo físico.
Historia naturalArriba
Estas arritmias tienen carácter crónico y recurrente. En caso de TV del tracto de salida, en la observación a largo plazo se observó su resolución en >20 % de los enfermos.
DiagnósticoArriba
El diagnóstico se basa en el ECG, siempre y cuando otras pruebas no evidencien una enfermedad cardíaca orgánica.
En la TV del tracto de salida del ventrículo derecho se observan EV, TVNS y TVS monomorfas de morfología igual que en el bloqueo de rama izquierda del haz de His con eje derecho (→fig. I.G.2-7). En la arritmia fascicular raramente se observan EV aisladas, se presentan sobre todo episodios de TV con complejos QRS ligeramente ensanchados (en general <140 ms) con morfología de bloqueo de rama derecha, más a menudo con eje izquierdo.
En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta otras formas de TV; es importante descartar enfermedad cardíaca orgánica y analizar la morfología de los complejos QRS durante la arritmia. La arritmia del tracto de salida del ventrículo derecho requiere diferenciación con la forma temprana o subclínica de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho.
TratamientoArriba
Tratamiento farmacológico
La TV fascicular o del tracto de salida bastante a menudo cede tras la administración iv. de β-bloqueante o verapamilo. La TV del tracto de salida del ventrículo derecho o izquierdo cede también con fármacos de la clase Ic. Los enfermos asintomáticos pueden no recibir tratamiento profiláctico. En el tratamiento crónico se utilizan β-bloqueantes, verapamilo u otros fármacos antiarrítmicos de la clase Ic.
Dosificación de fármacos →tabla I.G.4-3.
Tratamiento invasivo
Ante una gran (>90 %) eficacia de la ablación percutánea en caso de arritmias del tracto de salida del ventrículo derecho, esta intervención está indicada en los enfermos sintomáticos:
1) cuando los fármacos resultan ineficaces
2) que no quieren recibir fármacos de manera crónica
3) que no toleran bien los fármacos utilizados
4) especialmente cuando aparece la disfunción ventricular izquierda secundaria a la arritmia.
El procedimiento consiste en localizar el foco de la arritmia y posteriormente eliminarlo, más a menudo por radiofrecuencia. La realización del procedimiento es más fácil si adicionalmente se utiliza un sistema de mapeo electroanatómico tridimensional (p. ej. CARTO) para determinar con precisión el lugar donde se origina la arritmia, desde el cual el estímulo se extiende en forma radial en el ventrículo (→fig. I.G.2-8). La implantación de CDI está especialmente justificada cuando fallan los demás métodos terapéuticos, y sobre todo cuando la arritmia es de curso maligno (taquicardia muy rápida o provocada por el esfuerzo o inducida por EV con un intervalo de acoplamiento muy corto).
En enfermos con EV/TV del tracto de salida del ventrículo izquierdo, debido a mayor dificultad para realizar una ablación eficaz de manera segura se recomienda en primer lugar el tratamiento farmacológico (preferidos los fármacos de la clase Ic), y en caso de su ineficacia se debe valorar la realización de la ablación en un centro experimentado.
En caso de enfermos con TV fascicular sintomática, se recomienda una ablación realizada por un operador experimentado. Si esta no está disponible o el enfermo no acepta tal tratamiento, se recomienda utilizar β-bloqueante, verapamilo o un antiarrítmico de la clase Ic.
PronósticoArriba
El riesgo de MCS es bajo. No obstante, raramente las EV del tracto de salida inician una TV o FV polimorfa. A veces se observa este fenómeno en los enfermos con el síndrome de QT largo o con el síndrome de Brugada. También se ha descrito el síndrome de torsade de pointes con intervalo de acoplamiento corto en los enfermos con el intervalo QT normal, en los cuales las EV muy prematuras inducían una TV polimorfa. Se sabe además que una arritmia frecuente y prolongada del tracto de salida puede conducir al deterioro de la función ventricular y al desarrollo de taquimiocardiopatía.
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