Miocardiopatía dilatada no isquémica

Las EV y TVNS son comunes en los enfermos con miocardiopatía dilatada y aparecen en la mayoría de las personas con el daño cardíaco grave. Si son sintomáticas, además del tratamiento estándar (β-bloqueante, IECA) se puede utilizar de manera extraordinaria amiodarona, ya que esta no tiene efecto perjudicial sobre la hemodinámica y raramente tiene efecto proarrítmico. No obstante, hay que tener en cuenta el alto riesgo de efectos adversos extracardíacos graves.

La taquicardia ventricular en la miocardiopatía dilatada aparece como consecuencia de distintos mecanismos electrofisiológicos. Es bastante frecuente (~1/3 de los casos) la TV recurrente de las ramas del haz de His. Las demás TV se forman en la zona de miocardio dañado del ventrículo derecho o izquierdo. Es frecuente el mecanismo de reentrada, pero a diferencia de las TV posinfarto las áreas afectadas por la cicatriz son más pequeñas, dispersas y a menudo se localizan cerca de la válvula mitral o en el subepicardio.

La TV recurrente de las ramas del haz de His es rápida y generalmente la morfología de los complejos QRS en el ECG es idéntica que en el bloqueo de rama izquierda, y mucho más raramente idéntica que en el bloqueo de rama derecha. Para establecer el diagnóstico definitivo se realiza el EEF y luego ablación percutánea de rama derecha (con menor frecuencia de rama izquierda) del haz de His, a menudo complementada con la implantación de marcapasos.

En otras formas de TV en la miocardiopatía dilatada se recomienda implantar el CDI. También se recomienda tal actuación en el marco de prevención primaria de MCS en los enfermos con FEVI ≤35 % en la clase II o III de NYHA en tratamiento farmacológico óptimo durante ≥3 meses, si la esperanza de vida en un buen estado funcional es de >1 año. No obstante, los resultados del estudio DANISH realizado en enfermos con miocardiopatía no isquémica indican que la eficacia de tal tratamiento es menor de lo que se pensaba hasta el momento. Probablemente esto se debió a un alto porcentaje (58 %) de enfermos con un dispositivo TRC implantado. Se debe considerar la implantación de CDI en los enfermos con miocardiopatía dilatada provocada por la mutación del gen de la lámina A/C, cuando se presentan los factores de riesgo de MCS (≥2 de los siguientes: TVNS, FEVI <45 %, sexo masculino, u otras mutaciones diferentes a aquellas con cambio del sentido [inserción, deleción, codón sin sentido o mutaciones que influyen en empalme de un transcrito maduro]).

Si en un enfermo con CDI las recurrencias de TV son frecuentes, se puede considerar la realización de ablación percutánea. Sin embargo, a diferencia de una TV posinfarto, es más difícil determinar el mecanismo y el origen de la arritmia, así como el objetivo de la ablación, y los efectos son peores. Por esta razón, la ablación debe realizarse en un centro de electrofisiología experimentado.