Electroestimulación cardíaca

La electroestimulación cardíaca consiste en iniciar la actividad eléctrica del corazón por medio de una corriente eléctrica. El sistema de estimulación consiste en un generador del ritmo y 1 o más electrodos. Se establece una distinción entre la estimulación temporal y la constante.

La estimulación temporal (percutánea, transesofágica o intracardíaca) se utiliza en pacientes con bradiarritmia sintomática transitoria, y en pacientes que presentan riesgo de padecerla. El infarto agudo de miocardio y los efectos de fármacos como los glucósidos digitálicos, los β-bloqueantes, el verapamilo y los fármacos antiarrítmicos de clase I y III se encuentran entre las causas más comunes de las alteraciones transitorias del automatismo y de la conducción.

El estimulador implantable es un complejo dispositivo electrónico que permite la programación de muchos parámetros (frecuencia del ritmo, voltaje y duración del impulso, sensibilidad, etc.), equipado, entre otras muchas, con la función Holter.

Los estimuladores están etiquetados con un código internacional de letras. Estas letras indican, por orden:

1) lugar de estimulación (A: aurícula; V: ventrículo; D: ambas cámaras)

2) lugar de detección de los potenciales (A, V, D: igual que anteriormente)

3) tipo de respuesta del estimulador (I: inhibición; T: estimulación; D: ambos tipos de respuesta)

4) posibilidad de adaptación de la frecuencia de la estimulación p. ej. al esfuerzo físico (0: ausencia; R: modulación del ritmo).

Para la estimulación en modo VVI, el electrodo se coloca en el ventrículo derecho y la estimulación y el control son ventriculares (fig. I.G.4-1A). Este sistema no fisiológico conduce a la pérdida de sincronización de la contracción auricular y ventricular. Los sistemas de estimulación AAI, VDD y DDD (fig. I.G.4-1B-D) son capaces de proporcionar una estimulación más fisiológica. La estimulación cardíaca más fisiológica a través del sistema de His y Purkinje puede ser proporcionada por la estimulación del haz de His. Las ventajas de este método son: vía fisiológica de despolarización ventricular, estimulación con un solo electrodo, sin efecto adverso sobre la válvula tricúspide. Los posibles problemas son: umbral de estimulación más alto y agotamiento más rápido de la batería, además de la posibilidad de que el electrodo dañe el sistema de conducción. La estimulación del haz de His se utiliza cada vez más, especialmente en los grandes centros de electroterapia cardíaca.

En los pacientes con insuficiencia cronotrópica, es decir, incapacidad de aumentar de forma adecuada la frecuencia cardíaca en situaciones de aumento de la demanda metabólica, existen indicaciones para la utilización de estimulación con una frecuencia de impulsos adaptada.

En la práctica clínica los tipos de electroestimulación cardíaca crónica más utilizados son los siguientes: AAI(R), VVI(R), VDD, DDD(R) y la estimulación biventricular (TRC, estimulación sincrónica de los ventrículos derecho e izquierdo).

Los sistemas sin electrodos constituyen una novedad. Este tipo de estimulador es un dispositivo miniaturizado implantado dentro del ventrículo derecho. Mediante este dispositivo es posible únicamente la estimulación de una sola cámara: el ventrículo. Este sistema evita los problemas relacionados con el lecho del estimulador implantado y con los electrodos propensos a daños.

Descripción del procedimientoArriba

El procedimiento se realiza bajo anestesia local y sedación. El electrodo (o electrodos) se introduce por la vena cefálica o la vena subclavia y a continuación, bajo control radiológico, hasta el corazón, según el tipo de estimulación: solo en el ventrículo derecho o también en la aurícula derecha (fig. I.G.4-2). En el caso de la estimulación bicameral, se introduce un electrodo adicional a través del seno coronario en una de las venas cardíacas situadas en la pared lateral del ventrículo izquierdo. Durante el procedimiento, se mide la señal obtenida con el electrodo, la resistencia y el umbral de estimulación.

El estimulador se implanta de forma subcutánea, generalmente bajo la clavícula izquierda. Los estimuladores modernos pesan 20-30 g y su batería tiene una vida útil de ~10 años.

El estimulador sin electrodos se introduce en el ventrículo derecho a través de la vena femoral y se implanta en la zona del septo ventricular o del ápex del corazón, con la ayuda de un sistema de fijación de nitinol. El estimulador pesa ~2,0 g, y su batería tiene una vida útil de ~10 años (similar a la de un estimulador estándar).

Preparación del paciente

Es importante preparar la piel en el área del campo operatorio y comenzar la antibioticoterapia profiláctica. Debido a la implantación permanente de un dispositivo artificial, es importante asegurar una hemostasia óptima; por lo tanto, siempre que no esté contraindicado, debe suspenderse el uso de fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios.

ComplicacionesArriba

Las complicaciones asociadas con el procedimiento incluyen: hematoma, trombosis venosa, neumotórax o hematoma pleural, perforación cardíaca con líquido pericárdico o, con menor frecuencia, con taponamiento, embolia gaseosa, enfisema subcutáneo, infección. En un período posterior puede producirse:

1) desplazamiento o daño del electrodo con alteraciones de la estimulación o del control (fig. I.G.4-3)

2) daño del estimulador

3) taquicardia por estimulación

4) aumento del umbral de estimulación

5) síndrome de marcapasos: acción asincrónica de las aurículas y de los ventrículos en los enfermos con marcapasos tipo VVI, que provoca disminución del gasto cardíaco y contracción de las aurículas con las válvulas auriculoventriculares cerradas, lo que lleva a síncopes, mareos, fatiga y sensación de opresión en la garganta

6) infección local, endocarditis infecciosa asociada a los dispositivos implantados (CDRIE), sepsis. Las infecciones del sistema de estimulación son una complicación grave, que se producen en el 0,5-1 % de los pacientes, con mayor frecuencia en los que se someten al procedimiento de sustitución del dispositivo, respecto a los que reciben la primera implantación.

IndicacionesArriba

Indicaciones para la implantación de estimulador cardíaco en las alteraciones del automatismo y de la conducción, tab. I.G.3-1, tab. I.G.3-2, tab. I.G.3-3, tab. I.G.3-4 y tab. I.G.4-5.

ContraindicacionesArriba

1) infección local o generalizada

2) las alteraciones transitorias o reversibles del automatismo o de la conducción constituyen contraindicaciones para la implantación permanente del estimulador.

Cuidado del paciente con estimulador implantadoArriba

A fin de garantizar la atención a largo plazo del paciente con sistema de estimulación implantado, es necesario contar con una unidad clínica especializada bien organizada, cuya infraestructura y personal experimentado garanticen una valoración periódica fiable del paciente, en particular de la función del estimulador. La primera visita de control después del alta hospitalaria se planifica para después de 2-12 semanas, y la siguiente, dependiendo de los problemas clínicos del paciente y la complejidad del dispositivo implantado, cada 3-12 meses (generalmente cada 12 meses, con mayor frecuencia en pacientes con implantación de TRC). Cuando aparezcan las primeras señales de agotamiento de la batería, las revisiones de control deben ser más frecuentes, p. ej. cada 3 meses.

La monitarización a distancia de los estimuladores implantados es cada vez más común. El estimulador se conecta automáticamente y de forma inalámbrica a una estación de retransmisión situada en el hogar del paciente, desde donde se transmiten los datos al centro de supervisión. Gracias a este método de control, se puede reducir el número de visitas del paciente a la clínica, y la información obtenida permite iniciar antes el tratamiento adecuado.

Los modernos dispositivos de estimulación permiten a los pacientes llevar una vida activa normal e incluso practicar diversos deportes, excepto los que suponen un alto riesgo de lesiones y daños mecánicos en el mecanismo implantado (deportes de contacto). También les permite conducir vehículos, normalmente una semana después de la implantación del estimulador.

Un campo electromagnético puede interferir en el funcionamiento del sistema de estimulación. Las interferencias se puede clasificar en:

1) originadas en un entorno hospitalario (procedimientos diagnósticos y terapéuticos)

2) extrahospitalarias.

A pesar de que los sistemas de estimulación están protegidos eficazmente, su función puede verse afectada durante la realización de procedimientos médicos como la litotricia, la electrocoagulación o la ablación con radiofrecuencia, lo que puede dar lugar a la reprogramación o la interrupción del funcionamiento del estimulador cardíaco. Por esta razón es necesario monitorizar al paciente durante el procedimiento y, después del mismo, revisar el dispositivo y, si es necesario, reprogramarlo.

Debe prestarse especial atención a la electrocoagulación, cuyo uso puede implicar también el calentamiento local del electrodo, que incluso puede provocar daño miocárdico y un aumento del umbral de detección y/o estimulación. Por consiguiente, en los pacientes con sistema de estimulación implantado, el uso de la electrocoagulación debe reducirse al mínimo y, si es necesario, limitar su potencia y tiempo de aplicación. Se recomienda también evitar la zona de implantación del estimulador y utilizar un sistema de electrocoagulación bipolar. En los pacientes completamente dependientes de la estimulación, se recomienda considerar la reprogramación del marcapasos al modo asíncrono o de estimulación (triggered).

En los pacientes con estimuladores convencionales implantados, se puede considerar la realización de pruebas mediante resonancia magnética nuclear (RMN) con un valor de inducción magnética de hasta 1,5 tesla (T); el riesgo de complicaciones de estas pruebas es bajo si se toman las precauciones adecuadas (fig. I.G.4-4). Cada vez se utilizan con mayor frecuencia los estimuladores que no limitan la posibilidad de realización de RMN. Sin embargo, deben seguirse las recomendaciones del fabricante.

Aunque es menos probable que las fuentes extrahospitalarias interfieran en el funcionamiento de los estimuladores cardíacos, el paciente debe evitar los campos magnéticos fuertes. Los modernos hornos de microondas no suponen ningún riesgo para el correcto funcionamiento de los estimuladores cardíacos. En el caso de algunos dispositivos (aquellos que emiten un fuerte campo electromagnético) es necesario mantener una distancia de seguridad: 60 cm en el caso de las cocinas de inducción, 30 cm para los walkies-talkies y las radios CB de 3-15 W, y 15 cm para las herramientas de bricolaje. También es seguro el uso del teléfono móvil, siempre que se lleve a una distancia ≥15 cm del estimulador; se debe aconsejar a los pacientes que al hablar por el teléfono, lo sostengan en el oído del lado opuesto al estimulador cardíaco. Los sistemas electrónicos de seguridad antirrobo pueden afectar al funcionamiento de los estimuladores. El hecho de atravesar las puertas de control electrónico probablemente no tenga gran importancia clínica, pero el paciente debe ser informado de la necesidad de atravesar estas puertas rápidamente y especialmente de evitar apoyarse en ellas.