Taponamiento cardíaco

lat. tamponatio cordis

en. cardiac tamponade

DefiniciónArriba

El taponamiento cardíaco es una alteración de la hemodinámica cardíaca debida al incremento de la presión intrapericárdica como consecuencia de la acumulación de líquido dentro del espacio pericárdico.

Etiología y patogeniaArriba

Las causas más comunes de taponamiento cardíaco son: neoplasias, tuberculosis, causas yatrogénicas (relacionadas con intervenciones invasivas y cirugía cardíaca), traumatismos; más raramente por enfermedades sistémicas, radiación del tórax, infarto de miocardio, uremia, disección de la aorta, infección bacteriana y neumopericardio.

Como resultado del aumento de la presión intrapericárdica, el llenado de las cavidades cardíacas (especialmente la aurícula derecha y el ventrículo derecho) se ve afectado, lo que resulta en una disminución del gasto cardíaco.

Cuando el derrame se acumula lentamente, el pericardio va distendiéndose, permitiendo que grandes cantidades de líquido (≥2 l) se acumulen en el saco pericárdico. En los casos de acumulación muy rápida del derrame o de distensibilidad reducida del saco pericárdico, el saco pericárdico es incapaz de adaptarse al aumento del volumen de líquido, lo que provoca un rápido aumento de la presión intrapericárdica y los signos de taponamiento pueden aparecer con derrames de escasa cuantía (algunas centenas de mililitros)

Cuadro clínicoArriba

Síntomas:

1) disnea con ortopnea

2) fatigabilidad, en ocasiones tos, disfagia, presíncope o síncope.

Signos:

1)  taquicardia (puede no existir en pacientes con hipotiroidismo o uremia)

2) pulso paradójico

3) ingurgitación yugular (menos manifiesta en enfermos con hipovolemia)

4) ruidos cardíacos apagados

5) hipotensión (puede estar ausente en hipertensos).

La clásica tríada de Beck: hipotensión, ruidos cardíacos silenciosos y yugulares excesivamente llenas.

El taponamiento pericárdico agudo puede causar shock y parada cardíaca por el mecanismo de disociación electromecánica.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. ECG

Puede ser normal. Habitualmente muestra taquicardia sinusal con complejo QRS y onda T de bajo voltaje, alternancia eléctrica de los complejos QRS y raras veces de la onda T. En fases avanzadas puede mostrar bradicardia y en la fase terminal actividad eléctrica sin pulso. En taponamiento agudo, cambios parecidos al infarto de miocardio reciente.

2. Radiografía de tórax

Aumento de tamaño de la silueta cardíaca sin incremento de la vascularización pulmonar. En el taponamiento agudo, la silueta cardíaca puede ser normal.

3. Ecocardiografía

Las pruebas básicas que permiten establecer el diagnóstico:

1) derrame pericárdico (signo del corazón oscilante con derrame grande)

2) colapso diastólico de la aurícula derecha (específico para taponamiento), pared libre del ventrículo derecho (ausente en casos de una hipertrofia significativa de la pared o aumento de la presión diastólica del ventrículo derecho) y de la aurícula izquierda (fig. I.K.3-1)

3) dilatación de la vena cava inferior y ausencia de colapso inspiratorio

4) en ecocardiografía Doppler durante la inspiración, aumento del flujo sanguíneo a través de la válvula tricúspide y disminución a través de la válvula mitral (durante la espiración, al contrario); alta variabilidad de flujo en la tasa de llenado sanguíneo a través de la válvula mitral (>25 %) y tricúspide (>50 %).

4. Cateterismo cardíaco

Realizado en caso de dudas diagnósticas, revela, entre otras cosas, un aumento de la presión venosa central y de la presión en la aurícula derecha y una igualación de la presión diastólica en los ventrículos derecho e izquierdo.

5. TC

Visualiza el derrame pericárdico (fig. I.K.3-2), con taponamiento severo, forma tubular de los ventrículos.

Procedimiento diagnóstico

El diagnóstico de taponamiento cardíaco se basa en el cuadro clínico y en los resultados de las exploraciones complementarias. El procedimiento diagnóstico en un paciente con sospecha clínica de taponamiento cardíaco incluye el examen ecocardiográfico como método de imagen de primera elección (para evaluar la cantidad y localización del derrame pericárdico y para evaluar la gravedad de las consecuencias hemodinámicas de la presencia del derrame), y una evaluación clínica equilibrada para determinar cuándo es mejor realizar la pericardiocentesis.

Diagnóstico diferencial

Sobre todo, debe considerarse un infarto de miocardio reciente con afectación ventricular derecha.

TratamientoArriba

1. Pericardiocentesis

Es un procedimiento de rescate que debe realizarse en todos los pacientes, excepto en el taponamiento cardíaco con disección de la aorta, que requieran intervención cardioquirúrgica inmediata (en este caso, la punción pericárdica está estrictamente contraindicada). La punción pericárdica está indicada cuando el grosor de la capa de líquido en el saco pericárdico en el estudio ecocardiográfico (en la fase diastólica) sea >20 mm.

Contraindicaciones: trastornos de la coagulación no corregidos, tratamiento anticoagulante (INR ≥1,5, TTPa >1,5 × LSN), trombocitopenia <50 000/μl, colecciones pequeñas y encapsuladas de líquido en la parte posterior de la cavidad pericárdica.

Técnica del procedimiento: la punción se realiza bajo control ecocardiográfico (a pie de cama) o fluoroscópico (en la sala de hemodinámica), generalmente por acceso subesternal, con aguja larga con estilete (Tuohy o de pared fina 18 G) o con una aguja del equipo para cateterizar las venas centrales, en dirección al hombro izquierdo bajo el ángulo de 30° al plano de la piel. Es un acceso fuera de la pleura, borde de las arterias coronarias y pericárdicas, además de la arteria torácica interna El extremo proximal de la aguja se puede conectar con el cable a través de un clip cocodrilo estéril con electrodo de derivación (II) ECG: la elevación del segmento ST evidencia que la aguja toca el miocardio y hay que retirarla un poco. Introducir la aguja para la cateterización de las venas centrales conectada con una jeringa, aspirando continuamente. Si se planea el drenaje, después de obtener el líquido introducir la guía a través de la aguja y retirar solo la aguja, introducir el catéter a través de la guía y retirar la guía. Asegurar el extremo del catéter con una llave de tres vías. Se recomienda drenar el líquido en cantidades <1 l para evitar la dilatación aguda del ventrículo derecho. Mantener el drenaje hasta que el volumen del líquido drenado sea <25 ml/d.

Complicaciones de la punción pericárdica: las más frecuentes son el desgarro y la perforación del miocardio y de los vasos coronarios; puede aparecer también embolismo aéreo, neumotórax, alteraciones del ritmo (generalmente bradicardia como resultado del reflejo vasovagal), punción de la cavidad peritoneal o de los órganos de la cavidad abdominal.

2. Pericardiectomía

A veces está indicada en pacientes con taponamiento cardíaco recurrente.

3. Tratamiento en el caso de etiología neoplásica, cap. I.K.1.

4. El uso de fármacos vasodilatadores y diuréticos en caso de taponamiento cardíaco está contraindicado.