Insuficiencia cardíaca crónica

lat. insufficientia cordis chronica

ing. chronic heart failure

EpidemiologíaArriba

Se estima que en Europa y América del Norte la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) se presenta en un 1-2 % de las personas adultas. Sin embargo, la morbilidad aumenta bruscamente pasados los 75 años de edad llegando a un 10-20 % en personas de 70-80 años. La frecuencia de aparición de la disfunción cardíaca diagnosticada ecocardiográficamente se estima en un 3 % de la población general; esta cifra se duplica con cada década pasados los 60 años de edad llegando a ~10 % en personas mayores a 80 años.

Se valora que un 35-55 % de los pacientes con ICC tiene disfunción diastólica aislada. Esta forma de ICC resulta frecuente en pacientes de edad avanzada, sobre todo en mujeres, en quienes generalmente se presenta hipertensión arterial con hipertrofia ventricular izquierda y a menudo coexiste sobrepeso, obesidad o diabetes mellitus. En pacientes con esta forma de ICC, la causa primaria de la insuficiencia cardíaca más a menudo es una valvulopatía y con menos frecuencia la cardiopatía isquémica. Además, más frecuentemente se presenta fibrilación auricular en comparación con la ICC debida a la disfunción sistólica.

EtiopatogeniaArriba

Las causas que originan una ICC engloban todas aquellas enfermedades del corazón que alteran el llenado o la eyección de la sangre desde el ventrículo (o ventrículos).

Mecanismos principales que llevan a la ICC:

1) alteración primaria de la contractilidad —a consecuencia de cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada de etiología variable—  causada por:

a) daño o pérdida de cardiomiocitos (infarto de miocardio, reacciones autoinmunes, infecciones, daño tóxico, acumulación de sustancias en cardiomiocitos [p. ej. hemosiderina, glucógeno] o en el espacio intercelular [p. ej. amiloide], trastornos hormonales, trastornos alimenticios, miocardiopatías condicionadas genéticamente y/o

b) contractilidad reducida de las áreas de cardiomiocitos vivos: isquemia aguda transitoria, «hibernación» del miocardio del ventrículo izquierdo en caso de disminución crónica del flujo coronario o «miocardio aturdido» tras un episodio de isquemia aguda

2) sobrecarga de presión o de volumen de los ventrículos: a consecuencia de la hipertensión arterial o de cardiopatías

3) alteración de la diástole: secundaria a enfermedades del pericardio, a una hipertrofia miocárdica o a una miocardiopatía restrictiva o hipertrófica

4) taquiarritmias (con más frecuencia fibrilación auricular) o bradiarritmias.

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (sistólica)

Causas de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF):

1) cardiopatía isquémica (con más frecuencia secundaria a un infarto de miocardio)

2) hipertensión arterial mal controlada

3) valvulopatías

4) miocardiopatías.

En la patogenia de la ICC intervienen los mecanismos compensatorios que sirven para mantener el gasto cardíaco y la presión de perfusión en situaciones de llenado anómalo y contractilidad miocárdica alterada:

1) mecanismos hemodinámicos

a) mecanismo de Frank-Starling: las consecuencias negativas de la activación de dicho mecanismo son: aumento de la presión telediastólica y de la presión de llenado, aumento del consumo de oxígeno y disminución del flujo coronario en la capa subendocárdica del ventrículo izquierdo

b) hipertrofia miocárdica: orientada a normalizar el estrés parietal elevado del ventrículo izquierdo aumentado. A pesar de que sirve para mantener la contractilidad, provoca una ralentización de relajación activa y reducción de distensibilidad pasiva del ventrículo izquierdo, lo cual aumenta la presión de llenado. Además, es de índole de la llamada hipertrofia patológica que cursa con reexpresión de proteínas fetales, inducción de la apoptosis de los cardiomiocitos y desarrollo de la fibrosis.

2) mecanismos neurohormonales: predominan los factores vasoconstrictores y que causan retención de sodio y agua; en la sangre se eleva:

a) la concentración de catecolaminas: principalmente noradrenalina, en menor grado adrenalina, dopamina

b) la actividad de renina plasmática, la concentración de angiotensina II y aldosterona

c) la concentración de vasopresina (ADH)

d) la concentración de péptidos natriuréticos (ANP, BNP): es un mecanismo compensatorio, pero con la progresión de la ICC se desarrolla la resistencia a la acción natriurética y vasodilatadora de dichas hormonas y empiezan a predominar los factores vasoconstrictores y que intensifican la retención de sodio y agua.

Los antedichos cambios, que se presentan en respuesta a la hipotensión, se desarrollan cuando baja el gasto cardíaco y, en consecuencia, la presión arterial se reduce.

Tras meses o años desde la acción del factor dañino en el músculo cardíaco, se desarrolla un remodelado del miocardio con dilatación del ventrículo izquierdo y un agravamiento de la disfunción sistólica. A consecuencia de ello, el gasto cardíaco sigue disminuyendo y se desencadena un círculo vicioso en el cual aumenta la activación neurohormonal.

Los trastornos hemodinámicos en la ICC se producen a consecuencia de:

1) reducción del número de cardiomiocitos contráctiles a causa de la necrosis o apoptosis, así como a consecuencia de la «hibernación» o «aturdimiento» del área de cardiomiocitos vivos

2) disminución de la contractilidad de los cardiomiocitos debida a cambios moleculares (p. ej. aparición de las formas fetales de miosina y troponina T, cambios en la expresión de las proteínas del citoesqueleto celular: desmina y titina), disminución de la expresión y actividad de la ATPasa de calcio del retículo endoplasmático (SERCA 2), disminución de la fosforilación de fosfolamban y desorganización del posicionamiento recíproco de los cardiomiocitos en el proceso de remodelado ventricular izquierdo

3) limitación de la regulación neurohomonal del gasto cardíaco a causa de una reducción de la densidad de los receptores adrenérgicos β1, así como alteración del efecto Bowditch (es decir, aumento de la fuerza de contracción en caso de frecuencia cardíaca acelerada), lo que se debe a la alteración del metabolismo de calcio

4) fibrosis del miocardio a consecuencia de la estimulación de los fibroblastos para producir cantidades excesivas de colágeno y cambios en las proporciones entre los tipos de colágeno, lo que altera la arquitectura y geometría del ventrículo izquierdo, así como favorece alteraciones de su distensibilidad

5) progresión de la insuficiencia mitral relativa

6) desarrollo de la hipertensión pulmonar.

En la patogenia de los síntomas y la progresión de la ICC intervienen también trastornos sistémicos que contribuyan a una limitación progresiva de la capacidad al esfuerzo: trastornos de la regulación refleja de los sistemas cardiovascular y respiratorio (disminución de la sensibilidad de los barorreceptores arteriales, reactividad excesiva de los quimiorreceptores centrales y periféricos y de los ergorreceptores musculares), disfunción del endotelio vascular, anomalías de los músculos esqueléticos, disfunción renal (puede acompañar a la ICC avanzada, intensifica la retención de sodio y agua y reduce la eficacia de los diuréticos, puede cursar con un déficit relativo de eritropoyetina), activación crónica de mecanismos inflamatorios, déficit de hierro funcional o absoluto y anemia, así como trastornos hormonales con predominio de procesos catabólicos.

Además, en la ICC se produce el llamado remodelado eléctrico ventricular, lo que predispone a arritmias ventriculares peligrosas. El antedicho fenómeno se debe, entre otros, a:

1) trastornos del metabolismo de calcio en los cardiomiocitos, lo que provoca un valor menos negativo del potencial de reposo, alarga la fase plateau del potencial de acción, período refractario e intervalo QT

2) fibrosis reactiva y descenso de la expresión de la conexina en uniones intercelulares de baja resistencia, lo cual localmente dificulta la propagación de la onda de estimulación y provoca su fragmentación, así como, junto con la hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo, alarga el tiempo de activación de los ventrículos y empeora la sincronización de la sístole y la diástole.

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada

La esencia de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF), denominada también ICC diastólica, es una alteración selectiva del llenado ventricular izquierdo, a consecuencia de lo cual el gasto cardíaco se mantiene a costa de un aumento de la presión de llenado. Se debe distinguir la disfunción diastólica del llenado ventricular izquierdo (denominación de índole mecánica) de la HFpEF, la cual equivale a la coaparición de las manifestaciones clínicas de la ICC, la disfunción diastólica y una FEVI normal o ligeramente reducida.

Las causas más frecuentes de la disfunción diastólica y HFpEF:

1) hipertensión arterial (con más frecuencia, especialmente con hipertrofia ventricular izquierda)

2) cardiopatía isquémica

3) diabetes mellitus

4) miocardiopatía hipertrófica

5) miocardiopatía restrictiva (p. ej. en la amiloidosis cardíaca)

6) pericarditis constrictiva.

Los factores predisponentes para la disfunción diastólica son la edad avanzada, el sexo femenino y la obesidad.

Los mecanismos de la disfunción diastólica consisten en:

1) ralentización de la relajación activa del ventrículo izquierdo a causa de isquemia o una poscarga excesiva

2) ausencia de relajación sincrónica

3) reducción de la distensibilidad pasiva de la pared ventricular izquierda, es decir, un aumento dado del volumen telediastólico requiere un aumento mayor que en las condiciones normales de la presión telediastólica

4) aumento de la presión intrapericárdica.

Los factores que originan la disfunción diastólica mediante los antedichos mecanismos son:

1) isquemia miocárdica (la relajación activa —que depende del transporte activo de iones de calcio del citoplasma al retículo endoplasmático— es más sensible al déficit energético que la función sistólica del corazón)

2) hipertrofia miocárdica ventricular izquierda (p. ej. hipertensión arterial, estenosis aórtica)

3) fibrosis de la pared ventricular izquierda, entrecruzamiento aumentado de fibras de colágeno, alteración del equilibrio entre la actividad de las metaloproteinasas de la matriz extracelular y la expresión de sus inhibidores endógenos

4) cambios en las propiedades elásticas de la pared ventricular izquierda en miocardiopatías restrictivas (p. ej. en amiloidosis cardíaca)

5) trastornos de interacción entre el ventrículo izquierdo y la parte arterial del lecho vascular relacionados, entre otros, con la disminución de la distensibilidad de las grandes arterias, fenómeno que progresa con la edad, pero que se presenta con más intensidad en caso de hipertensión arterial y/o ateroesclerosis concomitantes, lo que parece causar un aumento excesivo de la poscarga del ventrículo izquierdo, balance energético del corazón desfavorable y disfunción secundaria de la relajación activa.

Un aumento de la presión de llenado también puede presentarse debido a factores extracardíacos que limiten la diástole (en pericarditis constrictiva o taponamiento cardíaco), así como en caso de sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo (hiperhidratación, insuficiencia de la válvula mitral o aórtica).

Los pacientes con ICC diastólica presentan una mayor sensibilidad al acortamiento de la fase diastólica (p. ej. en taquicardia). Una aceleración de la función cardíaca, p. ej. en caso de esfuerzo físico o taquiarritmia supraventricular, provoca que la presión de llenado siga aumentando y se manifiesten o intensifiquen los síntomas. Cuando el trastorno de la diástole afecta principalmente a la relajación activa (p. ej. en isquemia miocárdica), el llenado del ventrículo se produce, por lo general, en la fase final de la diástole (durante la contracción auricular), lo que adicionalmente intensifica las consecuencias negativas de la taquicardia y, también, de la posible pérdida de la actividad mecánica de la aurícula.

Últimamente se propuso una nueva concepción fisiopatológica de HFpEF, que explica por qué la progresión de la disfunción diastólica con el desarrollo de los síntomas de insuficiencia cardíaca se produce no solo en presencia de hipertensión arterial, sino también en caso de coexistencia de otras enfermedades, p. ej. obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Una reacción inflamatoria crónica generalizada que acompaña a estas enfermedades parece llevar a una disfunción del endotelio de la microcirculación coronaria, lo que altera la biodisponibilidad del óxido nítrico y disminución de la producción de su segundo transmisor intracelular —GMPc— y, en consecuencia, la reducción de la actividad de la proteína quinasa G dependiente de GMPc. Se supone que dichos trastornos provocan, entre otros:

1) aumento de la expresión endotelial de las moléculas de adhesión y las quimiocinas, lo que intensifica la penetración al espacio subendotelial de los monocitos, que liberan, entre otros, el factor de crecimiento transformante β (TGF-β) que estimula la fibrosis

2) predominio de las vías reguladoras controladas por la angiotensina II y endotelina-1, lo que mediante un estrés oxidativo intensificado y la secreción de TGF-β estimula la hipertorfia de los cardiomiocitos y fibrosis

3) disminución de la fosforilación de fosfolamban e inhibición aumentada de SERCA 2 por fosfolamban no fosforilado a causa de lo cual se altera la captación de calcio por el retículo endoplasmático de los cardiomiocitos en la fase diastólica y, en consecuencia, se retarda y ralentiza la relajación activa del ventrículo izquierdo

4) alteración de la fosforilación de titina (una proteína del citoesqueleto celular), lo que aumenta la tensión en reposo de los cardiomiocitos y disminuye la distensibilidad pasiva del ventrículo izquierdo.

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección moderadamente reducida

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección moderadamente reducida (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF), que se distingue en las guías de la ESC (2016), es una forma heterogénea. Se clasifican en esta categoría:

1) pacientes con disfunción diastólica predominante y disfunción sistólica ligera concomitante, y que además muestran claras semejanzas a los pacientes con HFpEF

2) pacientes que anteriormente cumplían los criterios de HFrEF en los que se produjo un aumento de FEVI.

Insuficiencia cardíaca crónica con gasto cardíaco aumentado

Esta forma de la ICC normalmente se asocia a una resistencia vascular periférica disminuida (de manera primaria o secundaria, como mecanismo compensatorio). Sus causas pueden ser los siguientes estados de circulación hipercinética:

1) embarazo

2) anemia severa (nivel de hemoglobina <8 g/dl)

3) hipertiroidismo

4) grandes fístulas arteriovenosas (congénitas o adquiridas) en la circulación sistémica

5) cirrosis hepática avanzada

6) policitemia primaria o secundaria

7) enfermedad de Paget

8) enfermedad beriberi

9) síndrome carcinoide.

Un corazón normal es capaz de aumentar el gasto cardíaco durante mucho tiempo, razón por la cual tan solo la coexistencia de la circulación hipercinética con una cardiopatía puede provocar ICC.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas de insuficiencia cardíaca son la resultante de las llamadas insuficiencia retrógrada y anterógrada y se presentan en varias constelaciones. En función del tipo de síntomas que predominan en el cuadro clínico, la insuficiencia cardíaca se califica de izquierda o derecha. Se distinguen síntomas más típicos y signos más específicos (más adelante en negrita).

1. Síntomas y signos de la insuficiencia ventricular izquierda (congestión pulmonar):

1) síntomas

a) disnea (en reposo o de esfuerzo): es típica la ortopnea (aparece después de 1-2 min en decúbito y desaparece unos minutos después de sentarse o ponerse de pie) o la disnea paroxística nocturna (a diferencia de la ortopnea aparece mucho más tarde después de acostarse, despierta al paciente y cede mucho más despacio, transcurridos ≥30 min)

b) tos (equivalente de la disnea de esfuerzo u ortopnea): generalmente seca, a veces con expectoración rosácea (normalmente en edema pulmonar)

c) respiración sibilante

2) signos

a) respiración acelerada

b) crepitantes (la localización típica son las bases de los pulmones, pero pueden llegar hasta los ápices), que pueden ir acompañados de sibilancias y roncus (parcialmente relacionados con el edema de la mucosa bronquial).

2. Síntomas y signos de la insuficiencia ventricular derecha (congestión sistémica):

1) síntomas

a) edemas localizados en las partes declives del cuerpo (con más frecuencia en los pies y las zonas maleolares, y en pacientes encamados la zona sacrolumbar)

b) dolor o sensación de malestar en la cavidad abdominal a causa de hepatomegalia

c) nicturia

d) inapetencia

e) náuseas y estreñimiento provocados por congestión venosa en la mucosa del estómago e intestinos y por un gasto cardíaco disminuido, que de vez en cuando conducen al síndrome de malabsorción y a la desnutrición consecuente, e incluso a la caquexia (en caso de la ICC avanzada)

2) signos

a) trasudado en las cavidades corporales: derrame pleural (habitualmente bilateral, si es unilateral resulta más frecuente en el lado derecho) y ascitis

b) hepatomegalia y dolor a la palpación por distensión de la cápsula fibrosa del hígado; el dolor suele aparecer en caso de aumento rápido de la congestión

c) hígado duro y atrófico a consecuencia de una ICC de muchos años de duración

d) ictericia leve

e) distensión venosa yugular, a veces reflujo hepatoyugular y el signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa en las venas yugulares durante la inspiración, como en la pericarditis constrictiva).

3. Síntomas y signos comunes y otros (incluidos los de bajo gasto cardíaco):

1) síntomas

a) tolerancia al esfuerzo disminuida, fatiga, cansancio, alargamiento del tiempo de recuperación después de un esfuerzo físico

b) oliguria en ICC más avanzada

c) disnea al inclinarse hacia delante: bendopnea (aparece hasta 30 s después de haberse inclinado), se presenta en pacientes con presiones aumentadas en la aurícula izquierda y derecha, normalmente con gasto cardíaco reducido

d) palpitaciones

e) síntomas derivados de los trastornos del flujo cerebral: mareos, síncopes, confusión (especialmente en personas mayores)

f) depresión

g) aumento rápido del peso corporal (>2 kg/semana)

h) pérdida del peso corporal (en ICC avanzada)

2) signos

a) palidez y frialdad de la piel de las extremidades

b) sudoración aumentada y (raras veces) cianosis periférica (signos de activación simpática)

c) taquicardia y III tono cardíaco (con frecuencia en disfunción sistólica ventricular izquierda) o IV tono cardíaco (más que el III tono sugiere ICC diastólica aislada), acentuación intensificada del componente pulmonar del II tono cardíaco; ocasionalmente puede auscultarse un soplo asociado a una cardiopatía que constituye la causa primaria de la ICC o una cardiopatía secundaria a la dilatación del corazón

d) desplazamiento lateral del impulso apical

e) reducción de la amplitud de la presión arterial, un leve aumento de la presión diastólica

f) pulso alternante (en insuficiencia cardíaca severa), pulso paradójico (raramente, p. ej. en taponamiento cardíaco)

g) respiración de Cheyne-Stokes

h) a veces febrícula a causa de la constricción de los vasos cutáneos y reducción de la pérdida del calor.

4. Síntomas de la ICC con gasto cardíaco aumentado debidos a la circulación hipercinética

1) aumento de la amplitud de la presión arterial debido al descenso de la presión arterial diastólica

2) latido apical de carácter vivo

3) pulso saltón; a veces pulso capilar (de Quincke)

4) taquicardia

5) alteraciones en la auscultación: acentuación intensificada de los tonos cardíacos, a veces III y IV tono, soplos mesosistólicos de eyección en el borde izquierdo del esternón, a veces soplo mesodiastólico en el foco mitral o tricúspide y zumbido venoso continuo, soplo sistólico de flujo acelerado en las arterias carótidas

6) aumento del calor y enrojecimiento de la piel (no aparece en la anemia; a veces presente solamente de manera local, p. ej. en la enfermedad de Paget o en caso de fístula arteriovenosa)

7) en caso de fístula arteriovenosa, disminución de la frecuencia cardíaca tras presionar sobre la fístula.

5. Las manifestaciones clínicas de HFpEF son similares a las de ICC asociada a la disfunción sistólica; en ambos casos aumenta la presión de llenado del ventrículo izquierdo, lo que provoca disnea de esfuerzo y otros signos de congestión pulmonar. En cambio, generalmente no se presentan signos claros de hipoperfusión periférica.

Historia naturalArriba

Los síntomas de la ICC pueden presentarse debido a varias enfermedades, que suelen desarrollarse durante muchos años. Este hecho está reflejado en la clasificación de la ACCF y la AHA que describe los estadios de ICC distinguidos basándose en las manifestaciones clínicas y la presencia de una cardiopatía estructural (normalmente detectada mediante ecocardiografía):

A – alto riesgo de desarrollar ICC, pero sin síntomas de ICC y sin cardiopatía estructural, p. ej. pacientes con factores de riesgo de enfermedad coronaria (hipertensión arterial, diabetes mellitus, entre otros), pero con ecocardiografía normal

B – cardiopatía estructural predisponente a ICC, pero sin síntomas de ICC, p. ej. hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con hipertensión arterial o pacientes con valvulopatía significativa asintomática o disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática

C – cardiopatía estructural con síntomas previos o actuales de ICC, es decir, ICC verdadera

D – ICC refractaria al tratamiento conservador y que requiere tratamiento invasivo.

La ICC es una enfermedad progresiva. La capacidad funcional va empeorando y el grado de su empeoramiento constituye la base de la comúnmente utilizada clasificación de la insuficiencia cardíaca según la New York Heart Association (NYHA →tab. I.Ł.1-1).

La progresión de la ICC se ve favorecida, principalmente, por la enfermedad de base no tratada o tratada de manera ineficaz, sobre todo la cardiopatía isquémica e hipertensión arterial.

En el curso de la ICC pueden producirse exacerbaciones debidas a:

1) síndrome coronario agudo (SCA)

2) presión arterial mal controlada

3) taquiarritmias (con más frecuencia fibrilación auricular) o bradiarritmias

4) embolia pulmonar

5) endocarditis y miocarditis

6) estados de circulación hipercinética

7) infecciones (especialmente neumonía)

8) empeoramiento de la función renal

9) incumplimiento de las restricciones en cuanto a la ingesta de sodio y líquidos y de las recomendaciones concernientes a los tipos y dosis de los fármacos empleados

10) causas yatrogénicas

a) ingesta excesiva de sodio y líquidos

b) uso de fármacos de efecto cronotrópico o inotrópico negativo (p. ej. verapamilo, diltiazem, también β-bloqueantes a dosis inadecuadas), fármacos cardiotóxicos (p. ej. antraciclinas) o los que provocan retención de sodio y agua (p ej. glucocorticoides, estrógenos, AINE), trastornos de la función tiroidea (p. ej. inducidos por amiodarona)

11) consumo excesivo de alcohol

12) consumo de cocaína

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) niveles plasmáticos elevados de los péptidos natriuréticos: en la práctica tienen importancia principalmente para descartar la insuficiencia cardíaca, teniendo en cuenta un alto valor predictivo del resultado negativo con una concentración por debajo del punto de corte: BNP <35 pg/ml, NT-proBNP <125 pg/ml: ICC poco probable (en pacientes sin inicio agudo de los síntomas). En caso de acentuación rápida de los síntomas, los respectivos puntos de corte son: BNP <100 pg/ml, NT-proBNP <300 pg/ml, proANP de región media (MR-proANP) <120 pmol/l.

2) anemia (que intensifica o provoca la ICC) o hematocrito elevado (p. ej. en EPOC, cardiopatías con cortocircuito derecha-izquierda); la anemia habitualmente es de carácter normocítico, con menos frecuencia microcítico; suele deberse a un déficit funcional de hierro, es decir, un trastorno de su metabolismo en el organismo que consiste en una limitación de su disponibilidad para la eritropoyesis a pesar de que la cantidad total de hierro en el organismo es normal

3) la hipo- o hiperpotasemia y el nivel elevado de creatinina pueden ser efectos secundarios de los fármacos utilizados (→más adelante)

4) la hiponatremia por dilución puede presentarse en ICC avanzada no tratada, con dosis demasiado bajas de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o de los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) y en caso de administrar diuréticos tiazídicos

5) actividad elevada de aminotransferasas y de LDH, concentraciones plasmáticas elevadas de bilirrubina en pacientes con congestión venosa en la circulación sistémica, con hepatomegalia

6) marcadores del déficit de hierro, más frecuentemente de carácter funcional: reducción de la saturación de transferrina; la reducción del nivel de la ferritina aparece habitualmente tan solo en el caso de un déficit absoluto de hierro (puede no observarse si coexiste con un proceso inflamatorio)

7) en caso de indicaciones clínicas, se determinan además los niveles del dímero D (ante la sospecha de embolia pulmonar), troponinas cardíacas (o CK-MB) y TSH en sangre. Un ligero aumento del nivel de troponinas puede producirse en ICC avanzada y en caso de descompensación de la ICC.

2. ECG

Por lo general, revela rasgos típicos de la enfermedad de base: cardiopatía isquémica, alteraciones del ritmo o de la conducción, hipertrofia o sobrecarga cardíaca.

3. Radiografía de tórax

Generalmente se detecta cardiomegalia (con excepción de la mayoría de los casos de circulación hipercinética y disfunción diastólica), signos de congestión pulmonar (el rasgo más característico para el edema pulmonar son opacidades de relleno alveolar), a veces líquido en la cavidad pleural y cisuras interlobares (cap. I.B.4.1).

En la ICC ventricular izquierda los signos radiológicos en la circulación pulmonar dependen del grado de aumento de la presión en los capilares pulmonares, si bien en ~⅔ de los pacientes con ICC avanzada estable un aumento de dicha presión >25 mm Hg no se manifiesta en forma de signos radiológicos importantes de congestión, lo que se atribuye a un drenaje linfático más intenso. Tras padecer un episodio de edema pulmonar alveolar, las alteraciones radiológicos ceden más despacio (horas, días) de lo que tarda en aparecer la mejoría clínica asociada a una reducción de la presión capilar.

El grado de desarrollo de los signos radiológicos de congestión y el aumento de la silueta cardíaca se ven influidos también por el momento de desarrollar los síntomas; a lo largo de las primeras 12 h del edema pulmonar los cambios pueden ser mínimos.

4. Ecocardiografía

Es el examen básico en el diagnóstico de la ICC. Permite evaluar:

1) función sistólica del ventrículo izquierdo mediante el análisis de la contractilidad segmentaria y global del ventrículo izquierdo y la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con el método de Simpson. Una FEVI <40 % indica una disfunción sistólica significativa del ventrículo izquierdo, mientras que los valores de FEVI de 40-49 % se consideran la llamada zona gris y uno de los criterios diagnósticos de la HFmrEF. En tales casos, resulta necesario realizar un diagnóstico diferencial particularmente minucioso de las causas extracardíacas de los síntomas, igual que en HFpEF.

2) función diastólica del ventrículo izquierdo (tab. I.Ł.1-2)

3) anomalías anatómicas: hipertrofia, dilatación de las cámaras cardíacas, valvulopatías, cardiopatías congénitas.

En algunos casos (p. ej. mala ventana ecográfica en el estudio transtorácico, sospecha de disfunción de una prótesis valvular, búsqueda de trombo en la orejuela de la aurícula izquierda en los pacientes con fibrilación auricular, diagnóstico de la endocarditis infecciosa o cardiopatías congénitas) está indicado realizar ecocardiografía transesofágica. A la hora de calificar al paciente para la coronariografía y revascularización coronaria, puede estar indicada la ecocardiografía de estrés con dobutamina.

5. Coronariografía

Indicaciones:

1) sospecha de cardiopatía isquémica

2) después de un paro cardíaco súbito de etiología no filiada

3) arritmias ventriculares peligrosas

4) ICC refractaria al tratamiento o de etiología no filiada, antes de una intervención cardioquirúrgica programada.

6. Prueba de esfuerzo

En pacientes con ICC, una reducción del consumo máximo de oxígeno por minuto <12-14 ml/kg/min es un factor pronóstico desfavorable. Un resultado normal de la prueba de esfuerzo con carga máxima en una persona no tratada permite prácticamente excluir la insuficiencia cardíaca como la causa de los síntomas.

Indicaciones:

1) divergencias entre la intensidad significativa de los síntomas y los parámetros objetivos del estadio de la enfermedad

2) calificación para trasplante cardíaco o de inclusión en soporte circulatorio mecánico

3) diagnóstico diferencial entre las causas cardíacas y pulmonares de la disnea.

7. TC multicorte y RMN

Resultan útiles para el diagnóstico de la causa de ICC y en el diagnóstico diferencial, cuando otros métodos (sobre todo ecocardiografía y coronariografía) no han permitido establecer el diagnóstico, especialmente en aquellos casos en los que sea necesario diferenciar entre las formas diversas de las miocardiopatías, para el diagnóstico de tumores cardíacos, enfermedades del pericardio y cardiopatías congénitas complejas, así como en la valoración de la viabilidad del miocardio a la hora de calificar para la revascularización coronaria.

8. Biopsia endomiocárdica

Está indicada en caso de insuficiencia cardíaca de etiología no filiada y ante la sospecha de una enfermedad que precisa un tratamiento específico: miocarditis (de células grandes o eosinofílica), enfermedades infiltrativas o de almacenamiento (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis hereditaria, enfermedad de Fabry) y en el diagnóstico de rechazo agudo del trasplante cardíaco (cap. I.B.11).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de insuficiencia cardíaca se establece cuando existen síntomas y/o signos típicos y se confirma disfunción sistólica significativa (FEVI <40 %) o rasgos de disfunción diastólica en condiciones de reposo, en general mediante ecocardiografía.

Los signos pueden estar ausentes en la fase inicial de la enfermedad, sobre todo en HFpEF, y en pacientes tratados con diuréticos. Una importante premisa diagnóstica es el aumento de la concentración plasmática de los péptidos natriuréticos, así como la mejoría del estado clínico a raíz del tratamiento farmacológico típico para la insuficiencia cardíaca.

En el algoritmo de actuación ante la sospecha de insuficiencia cardíaca (fig. I.Ł.1-1) el lugar de la ecocardiografía depende de la disponibilidad de la determinación de los péptidos natriuréticos. Si es posible determinar rápidamente los niveles de BNP o NT-proBNP, se propone realizar ecocardiografía tan solo en los pacientes con concentraciones elevadas de dichos péptidos. En el caso contrario, el estudio ecocardiográfico se realiza en una etapa más temprana. La ecocardiografía permite llevar a cabo una valoración complementaria de varios parámetros estructurales y funcionales del corazón, lo que tiene importancia especial en el diagnóstico diferencial, sobre todo en caso de una FEVI ≥40 %.

En la práctica, la HFpEF y HFmrEF se suelen diagnosticar basándose en la presencia de síntomas y/o signos típicos para la insuficiencia cardíaca y la contractilidad global del ventrículo izquierdo normal o tan solo levemente alterada (HFpEF: FEVI ≥50 %; HFmrEF: FEVI 40-49 %) con su tamaño normal, cuando no existe valvulopatía significativa ni causas extracardíacas de los síntomas. En las guías de la ESC (2016), se presentan además 2 criterios accesorios necesarios para establecer el diagnóstico de HFpEF o HFmrEF: aumento del nivel de los péptidos natriuréticos (BNP >35 pg/ml o NT-proBNP >125 pg/ml; véase también más adelante) y confirmación de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (independientemente de los indicadores tradicionales de influjo mitral por Doppler y el flujo en las venas pulmonares, se prefieren los nuevos parámetros ecocardiográficos obtenidos en la ecocardiografía Doppler tisular, es decir, la velocidad máxima protodiastólica del movimiento del anillo mitral [E’; >9 cm/s para el promedio de las mediciones realizadas a nivel del anillo lateral (E’lat) y medial (E’med)] y el cociente promedio de la amplitud de la onda E del llenado mitral y de la onda E’ del movimiento del anillo [E/E’ >13 para el promedio de las mediciones realizadas a nivel del anillo lateral y medial). En caso de valores ambiguos de los antedichos parámetros ecocardiográficos de la disfunción diastólica ventricular izquierda se acepta confirmar —como un criterio equivalente— la presencia de anormalidades predisponentes a tal disfunción, es decir, hipertrofia del ventrículo izquierdo (índice de masa ventricular izquierda [IMVI]  ≥115 g/m2 en hombres y ≥95 g/m2 en mujeres) o dilatación de la aurícula izquierda (volumen indexado de la aurícula izquierda  [VIAI]  >34 ml/m2).

Se presentan dificultades diagnósticas particulares a la hora de evaluar mediante ecocardiografía la función diastólica del ventrículo izquierdo en pacientes con fibrilación auricular.

En ~20 % de los pacientes con HFpEF confirmada por pruebas invasivas, las concentraciones de BNP y NT-proBNP resultan normales, lo que limita el valor predictivo de los niveles no aumentados de péptidos natriuréticos a la hora de descartar HFpEF de manera inequívoca. En 2019 las HFA y ESC propusieron un nuevo algoritmo diagnóstico (llamado HFA-PEFF) en pacientes con sospecha de HFpEF en el que el procedimiento depende del índice HFA-PEFF (tab. I.Ł.1-3), calculado teniendo en cuenta los parámetros ecocardiográficos y la concentración de los péptidos natriuréticos.

La disfunción diastólica aislada se puede sospechar también cuando:

1) se presenta hipertensión arterial, obesidad, diabetes mellitus (especialmente en mujeres de edad avanzada), IV (y no III) tono cardíaco y se observan signos de hipertrofia ventricular izquierda en el  ECG

2) no se constata dilatación del ventrículo izquierdo en la radiografía, signos de haber sufrido infarto de miocardio en el ECG ni síntomas de hipoperfusión periférica (gracias a un gasto cardíaco normal).

Comparación de las características del ventrículo izquierdo en ICC con función sistólica preservada e ICC con disfunción sistólica →tab. I.Ł.1-4.

Diagnóstico diferencial

Principalmente otras causas:

1) de la disnea →cap. II.B.1.4

2) de los edemas →cap. I.B.1.4

3) de la dilatación de las venas yugulares →cap. I.B.2.3.

TratamientoArriba

Los objetivos esenciales del tratamiento de la ICC:

1) tratar la enfermedad que constituye la causa de la ICC: p. ej. enfermedad coronaria, hipertensión arterial, valvulopatía

2) prevenir y tratar los estados responsables por la exacerbación de la ICC

3) combatir los síntomas de retención de agua en el cuerpo

4) mejorar la tolerancia al esfuerzo

5) reprimir la progresión del remodelado del ventrículo izquierdo

6) reducir el riesgo de muerte por progresión de la insuficiencia cardíaca y de muerte cardíaca súbita

Manejo no farmacológico

1. En caso de signos y síntomas intensificados que indiquen una retención de sodio y de agua en el organismo (NYHA III-IV): limitación en el aporte de sodio, en general hasta 2-3 g/d (<2 g/d si los síntomas persisten, sobre todo en caso de resistencia a diuréticos) y limitación en el aporte de líquidos hasta 1,5-2,0 l/d (imprescindible en caso de concentración de sodio <130 mmol/l). Cuando los síntomas son leves o moderados, una limitación de ingesta de líquidos probablemente no resulte beneficiosa. Sin embargo, se debe evitar ingesta excesiva de sodio.

2. Control regular del peso corporal

1) un aumento del peso corporal >2 kg durante 3 días puede significar una retención de agua en el cuerpo debida a la ICC

2) reducción del peso corporal en pacientes obesos

3) mejoría de la nutrición en pacientes con signos de desnutrición (IMC <22 kg/m2, peso corporal <90 % del peso adecuado).

3. Limitación del consumo de alcohol a 10-12 g/d para mujeres y ≤20-25 g/d para hombres. Abstinencia ante la sospecha de miocardiopatía alcohólica.

4. Abandono del hábito tabáquico

5. Evitar (si es posible) ciertos fármacos:

1) antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inhibidores de la COX-2: intensifican la retención de agua, debilitan los efectos beneficiosos y aumentan el riesgo de reacciones adversas de los diuréticos, IECA, ARA-II y antagonistas de la aldosterona

2) glucocorticoides: intensifican la retención de agua, aumentan el riesgo de hipopotasemia

3) fármacos antiarrítmicos de clase I (especialmente Ic y Ia), sales de litio y antidepresivos tricíclicos debido a su efecto proarrítmico, riesgo de exacerbación de ICC y de hipotensión; en pacientes con depresión, se consideran relativamente seguros los inhibidores de la recaptación de la serotonina

4) dronedarona: en caso de ICC sistólica (clases II-IV de NYHA) aumenta la mortalidad por causas cardiovasculares y el riesgo de exacerbación de ICC

5) antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem): debido a su efecto inotrópico negativo y riesgo de exacerbación de ICC (se pueden usar en HFpEF; verapamilo a dosis altas se recomienda en miocardiopatía hipertrófica)

6) antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos: los de acción corta causan activación simpática y aumentan la mortalidad (se pueden usar tan solo los de acción prolongada —amplodipino y felodipino— en caso de coexistencia de hipertensión arterial o angina de pecho)

7) α1-bloqueantes: intensifican la retención de agua y predisponen a hipotensión; en caso de micción dificultosa por culpa de hipertrofia de próstata, se recomienda sustituirlos por un inhibidor de 5-α reductasa

8) moxonidina: aumenta el riesgo de muerte por progresión de ICC y muerte cardíaca súbita; contraindicada en ICC sistólica de la clase II-IV de NYHA

9) metformina: se debe evitar en insuficiencia cardíaca aguda o insuficiencia respiratoria, hepática o renal severa debido al riesgo de aparición de acidosis láctica; se puede usar de manera segura en ICC estable, particularmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 coexistente con obesidad

10) derivados de la tiazolidinediona (rosiglitasona y pioglitasona): aumentan la retención de agua (contraindicación absoluta en la clase III y IV de NYHA; se pueden usar con mucha precaución en la clase I-II de NYHA)

11) saxagliptina: aumenta el riesgo de exacerbación de ICC

12) antraciclinas: contraindicadas en FEVI reducida; en caso de indicaciones vitales para su administración se debe considerar el uso de doxorrubicina en forma liposomal o la administración previa de dexrazoxano (cap. X.E.4.1.2); es necesaria una monitorización estricta de la función del ventrículo izquierdo.

6. Vacunación contra la gripe (anual) y contra los neumococos

7. Actividad física diaria regular y moderada; en el estado clínico estable, si es posible, realizar un entrenamiento físico.

8. Evitar viajes a regiones situadas en una altura >1500 m sobre el nivel del mar o a regiones calurosas y húmedas. Se prefiere el avión como medio de transporte en viajes largos para evitar las consecuencias de la inmovilización prolongada.

9. Diagnóstico y tratamiento de la depresión de importancia clínica.

10. En caso de síndrome de apnea del sueño central concomitante, confirmado de manera polisomnográfica, se debe considerar emplear CPAP.

11. Cuidados paliativos →cap. XV.A.2

Tratamiento farmacológico de la ICC con disfunción sistólica ventricular izquierda

Algoritmo de tratamiento de la ICC con disfunción sistólica ventricular izquierda →fig. I.Ł.1-2.

Observaciones generales:

1) se debe iniciar el tratamiento con una dosis baja e ir aumentándola hasta la dosis diana cuya eficacia esté documentada en ensayos clínicos, o hasta la dosis máxima tolerada por el paciente.

2) si es posible, en pacientes hospitalizados, se debe empezar el tratamiento con β-bloqueante, IECA, ARA-II o antagonista de la aldosterona antes del alta hospitalaria.

1. IECA

Estos fármacos se deben utilizar en todo enfermo con una FEVI ≤40 %, independientemente de la presencia de síntomas clínicos de la insuficiencia cardíaca. Aumentan la supervivencia y capacidad funcional y disminuyen los síntomas y la frecuencia de hospitalización, mientras que en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio además reducen el riesgo de reinfarto.

Los efectos de la inhibición de angiotensina II –mediante la inhibición de su producción (IECA) o de la unión con el receptor tipo 1 (ARA-II)– beneficiosos en la ICC son:

1) ralentización del remodelado ventricular izquierdo y reducción del riesgo de exacerbación de la ICC

2) reducción del riesgo de muerte por progresión de la ICC y (en menor grado) del riesgo de muerte cardíaca súbita

3) prevención de la desestabilización de la placa de ateroma y reducción del riesgo de síndromes coronarios agudos

4) reducción de la precarga y la poscarga y aumento del gasto cardíaco

5) prevención de activación neurohormonal excesiva «por rebote» e hipopotasemia que acompaña al uso de diuréticos de asa y los tiazídicos o tipo tiazida

6) prevención de hiponatremia por dilución que se presenta en caso de activación excesiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona, también en pacientes tratados con diuréticos tiazídicos o tipo tiazida

7) efecto nefroprotector: ralentización de la progresión de la disfunción renal en pacientes con nefropatía diabética y no diabética: reducción del riesgo de aparición o de intensificación de proteinuria

8) reducción del riesgo de aparición de diabetes mellitus tipo 2

9) reducción del riesgo de fibrilación auricular.

Independientemente de la reducción de la generación de angiotensina II, los efectos beneficiosos de IECA se atribuyen también parcialmente a la inhibición de la degradación de bradiquinina, que estimula la liberación de óxido nítrico y prostaciclina Además, una parte de los efectos beneficiosos de IECA y ARA-II puede deberse a una modulación favorable del metabolismo de las angiotensinas: durante el tratamiento con IECA se intensifica la acumulación de angiotensina I, la cual experimenta entonces una conversión intensificada en angiotensina (1-7) en consecuencia de la acción de neprilisina (endopeptidasa neutra dependiente del zinc). La administración de ARA-II también va acompañada de un aumento del nivel de angiotensina (1-7). La razón es que debido a la terapia con ARA-II no se produce la reinhibición del sistema renina-angiotensina, lo que lleva a un aumento del nivel de angiotensina II que es convertida en angiotensina (1-7) por la enzima convertidora de angiotensina (ECA) tipo 2 que se muestra insensible a los clásicos IECA. En las condiciones de bloqueo de los receptores de angiotensina tipo 2, tanto la angiotensina II como la angiotensina (1-7) que se está formando pueden producir efectos biológicos favorables mediante los receptores de angiotensina tipo 2 y los receptores Mas respectivamente.

Contraindicaciones:

1) embarazo y lactancia (en mujeres lactantes se admite el uso de captopril, enalapril o benazepril; en tal caso se debe monitorizar el peso corporal del neonato debido al riesgo de disfunción renal)

2) estenosis bilateral de las arterias renales

3) estenosis de la arteria renal con un riñón único funcionante o del riñón dominante

4) hipotensión sintomática

5) antecedentes de angioedema o reacción anafiláctica durante el tratamiento con IECA

6) tos persistente causada por la administración de IECA

7) concentración sérica de potasio >5,5 mmol/l

8) concentración sérica de creatinina >265 µmol/l (3,0 mg/dl) si el paciente no está sometido al tratamiento de sustitución renal.

Las contraindicaciones relativas (se puede administrar IECA a condición de monitorización estricta del paciente) son:

1) concentración sérica de potasio 5,0-5,5 mmol/l

2) concentración sérica de creatinina 220-265 µmol/l (2,5-3,0 mg/dl)

3) miocardiopatía hipertrófica con estenosis del tracto de salida, estenosis aórtica importante: la reducción de poscarga puede causar hipotensión.

Asimismo se debe actuar con suma precaución (resulta necesaria una monitorización estricta) al iniciar el tratamiento con IECA en las siguientes situaciones:

1) concentración sérica de creatinina >150 µmol/l (>1,7 mg/dl)

2) ICC avanzada (clase III y IV de NYHA)

3) presión arterial sistólica <100 mm Hg

4) concentración sérica de sodio <135 mmol/l

5) diabetes mellitus, especialmente con nefropatía

6) edad avanzada

7) uso de AINE, inhibidores de la COX-2 o ciclosporina

8) ICC de etiología no filiada

9) valvulopatía como causa primaria de ICC

10) tratamiento combinado (con ARA-II, β-bloqueante o antagonista de la aldosterona).

Reglas de administración:

1) dosificación →tab. I.Ł.1-5

2) antes de iniciar el tratamiento con IECA se debe evitar forzar excesivamente la diuresis (se puede reducir la dosis del diurético 24 h antes). A fin de minimizar el riesgo de hipotensión severa se recomienda iniciar el tratamiento con IECA por la noche, cuando el paciente se acuesta a dormir. Si el tratamiento se inicia por la mañana, se debe observar al paciente y controlarle la presión arterial durante las primeras horas después de administrar la primera dosis del fármaco.

3) transcurridas 2-4 semanas desde administrar IECA se debe considerar aumentar la dosis en pacientes ambulatorios a condición de que no se haya presentado un empeoramiento significativo de la función renal o hiperpotasemia. En pacientes hospitalizados o controlados estrictamente en otras condiciones, se puede aumentar la dosis más rápido, a condición de que el fármaco sea bien tolerado.

4) esquema de control de la función renal y de los niveles séricos de electrolitos

a) inicialmente

b) dentro de 1-2 semanas desde el inicio de administrar IECA o aumentar la dosis

3) al alcanzar la dosis de mantenimiento transcurridas 1-2 semanas, después cada 4 meses

Efectos adversos:

1) hipotensión: si se presenta después de administrar la primera dosis, afecta normalmente a los pacientes con hipovolemia y altas concentraciones de renina

2) insuficiencia renal aguda: con más frecuencia en pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria renal del riñón único funcionante (antes no diagnosticada), esclerosis renal en el curso de hipertensión arterial severa, insuficiencia cardíaca o renal avanzada, riñones poliquísticos; el riesgo es mayor en pacientes con hipotensión o hipovolemia (p. ej. con vómitos, diarrea o tratados con altas dosis de diuréticos, sobre todo iv.), en los que reciban AINE, inhibidores de la COX-2 o ciclosporina y también en pacientes con diabetes mellitus

3) hiperpotasemia (un aumento de concentración de potasio >5,1 mmol/l se presenta en ~10 % de los pacientes tratados): con más frecuencia en pacientes de edad avanzada, personas con insuficiencia renal crónica o que reciban fármacos ahorradores de potasio

4) tos (en ~10 % de los pacientes tratados, resulta 2 veces más frecuente en mujeres): probablemente causada por una concentración elevada de bradiquinina o de sustancia P en los pulmones. La aparición de la tos no depende de la dosis de IECA. La tos suele aparecer durante la primera semana del tratamiento, pero puede presentarse también más tarde (hasta varios meses); normalmente disminuye dentro de 3-5 días desde la suspensión del fármaco, pero puede mantenerse hasta un mes y, ocasionalmente, incluso durante varios meses. Suele volver a aparecer tras administrar otro IECA.

5) angioedema (en <1 % de los pacientes tratados, con más frecuencia en el primer mes de la terapia) →cap. VIII.I

6) exantema o reacción anafiláctica: con más frecuencia se describe en pacientes sometidos a hemodiálisis con el uso de dializadores de poliacrilonitrilo

7) neutropenia

8) ageusia.

Actuación en caso de efectos adversos:

1) empeoramiento de la función renal: al iniciar el tratamiento con IECA se puede producir un aumento de concentraciones plasmáticas de urea y creatinina que no se debe considerar de importancia clínica a no ser que sea rápido e importante. Siempre se debe verificar si la causa no es hipovolemia, deshidratación o ingesta de otros fármacos por parte del paciente (p. ej. AINE o dosis demasiado altas de los diuréticos). Se debe controlar estrictamente la concentración de creatinina:

a) aumento del nivel de creatinina en ≤50 % → es aceptable si no supera 265 μmol/l (~3 mg/dl)

b) aumento en un 50-100 % o >265 μmol/l (~3 mg/dl), pero ≤310 μmol/l (~3,5 mg/dl) → reducir la dosis de IECA a la mitad

c) aumento >100 % o hasta >310 μmol/l → suspender el IECA inmediatamente.

2) hiperpotasemia: en primer lugar se debe verificar si no es causada por otros fármacos (p. ej. suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio) y suspenderlos. Se debe controlar estrictamente la concentración de potasio:

a) aumento >5,5 mmol/l → reducir la dosis del IECA a la mitad

b) aumento >6,0 mmol/l → suspender el IECA inmediatamente e iniciar la reducción de la potasemia

3) hipotensión sintomática (p. ej. vértigo): cede a menudo con el tiempo; se debe considerar reducir las dosis de diuréticos y otros fármacos hipotensores (excepto ARA-II, β-bloqueante, antagonista de la aldosterona)

4) tos o angioedema: se recomienda sustituir IECA por ARA-II (muy raras veces se pueden presentar también tras administrar ARA-II).

2. ARA-II

Se debe administrar en pacientes con FEVI ≤40 % en la clase II-IV de NYHA que no toleren IECA debido a tos persistente, presencia de angioedema o reacciones alérgicas (ARA-II en vez de IECA) a fin de reducir el riesgo de exacerbación de ICC y muerte. Según las guías de la ACCF y la AHA (2013), el uso de ARA-II se recomienda también en pacientes postinfarto con disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática que no toleren IECA. Los efectos beneficiosos de la combinación de IECA con un antagonista de la aldosterona y una influencia ambigua de ARA-II en la mortalidad total limitan las indicaciones de ARA-II únicamente a los pacientes en los que se hayan producido efectos adversos de IECA. La combinación de IECA con ARA-II se recomienda actualmente tan solo en caso de intolerancia a antagonistas de la aldosterona a fin de reducir el riesgo de exacerbación de la ICC (y quizá también de muerte por causas cardiovasculares) cuando los síntomas de insuficiencia cardíaca persisten a pesar de administrar IECA y un β-bloqueante.

Nota: no se deben usar conjuntamente IECA, ARA-II y antagonista de la aldosterona (u otro diurético ahorrador de potasio) debido a un riesgo excesivo de reacciones adversas.

Contraindicaciones (con excepción del angioedema [que sin embargo –aunque raras veces– puede presentarse también al introducir ARA-II en pacientes con antecedentes de angioedema provocado por IECA]), las reglas de administración y actuación en caso de efectos adversos son iguales que en el caso de IECA. Con todo, en los metaanálisis publicados en los últimos años no se ha confirmado el aumento antes sugerido de riesgo de infarto de miocardio ni de riesgo de desarrollar enfermedad neoplásica en pacientes tratados con ARA-II. Dosificación →tab. I.Ł.1-5.

3. β-bloqueantes

En los pacientes con ICC, los β-bloqueantes disminuyen la frecuencia de hospitalización, aumentan la capacidad funcional y reprimen la progresión de la disfunción cardíaca y el riesgo de muerte cardíaca súbita y riesgo de muerte por progresión de ICC. Se deben administrar en pacientes con FEVI ≤40 % en la clase II-IV de NYHA o en pacientes postinfarto con disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática que ya reciban IECA o ARA-II a dosis óptimas. En las guías de la AHA y la ACCF sobre la prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares (2011), estos fármacos se recomiendan también en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática que no hayan sufrido infarto de miocardio, y también (durante 3 años y a considerar por un período más largo) en pacientes postinfarto sin disfunción sistólica ventricular izquierda ni síntomas de ICC. La condición para su administración es un estado clínico estable, es decir, sin hipotensión, hipoperfusión periférica, síntomas acentuados de retención de agua en el organismo, el paciente no ha requerido últimamente modificar la dosis del diurético ni ha requerido utilizar fármacos no digitálicos de efecto inotrópico positivo iv. durante los últimos días. Se recomienda administrar tan solo aquellos β-bloqueantes cuya eficacia en ICC ha sido demostrada en ensayos clínicos (tab. I.Ł.1-5).

Mecanismos de acción beneficiosa de los β-bloqueantes en ICC:

1) reducción de la actividad neurohormonal aumentada mediante el bloqueo de los receptores andrenérgicos β1 y β2: disminución de la liberación de renina, ralentización de la frecuencia cardíaca, disminución de la demanda de oxígeno, efecto antisquémico y antiarrítmico, mejora del llenado ventricular izquierdo, prevención del fenómeno de la reducción compensativa de la densidad de los receptores β-adrenérgicos en la superficie de los cardiomiocitos, mejora de la contractilidad de las áreas «hibernadas» del miocardio, ralentización del proceso de remodelado del ventrículo izquierdo e incluso su remisión parcial

2) carvedilol asimismo bloquea el receptor adrenérgico α1, gracias a lo cual reduce la poscarga y (a diferencia de los fármacos cardioselectivos) inhibe la liberación de noradrenalina a la hendidura sináptica (gracias al bloqueo del receptor presináptico β2).

Reglas de administración:

1) dosificación →tab. I.Ł.1-5

2) se recomienda aumentar la dosis del fármaco cada 2-4 semanas (duplicar la dosis en cada visita de seguimiento; en algunos pacientes más despacio) hasta alcanzar la dosis diana o la dosis máxima tolerada por el paciente. No se debería aumentar la dosis del β-bloqueante si se presentan signos de exacerbación de ICC, hipotensión sintomática (p. ej. vértigo) o bradicardia <50/min.

3) al iniciar el tratamiento o aumentar la dosis, se debe informar al paciente de la posibilidad de un aumento rápido del peso corporal para poder detectar precozmente la exacerbación de la ICC y aumentar la dosis del diurético.

Contraindicaciones y efectos adversos →cap. I.F.3.1.

Actuación en caso de efectos adversos:

1) hipotensión sintomática: a menudo cede con el tiempo; se debe considerar reducir la dosis de otros hipotensores (salvo los IECA o ARA-II), p. ej. diurético o nitrato

2) exacerbación de la ICC: aumentar la dosis de los diuréticos (con frecuencia es suficiente hacerlo temporalmente) y continuar el tratamiento con un β-bloqueante si es posible (a menudo a dosis más baja). En caso de necesidad, se debe suspender el fármaco y opcionalmente considerar la administración de un inhibidor de fosfodiesterasa tipo 3.

3) bradicardia excesiva: realizar ECG (opcionalmente Holter ECG) para descartar el bloqueo cardíaco. Se debe considerar suspender la digoxina si el paciente la recibe; puede resultar necesario reducir la dosis del β-bloqueante o retirarlo.

4. Bloqueadores del receptor de la aldosterona (antagonistas de la aldosterona)

La concentración de aldosterona en sangre no disminuye en un 40-50 % de los pacientes, a pesar de tratarlos con dosis completa de IECA. Los bloqueadores del receptor de la aldosterona (espironolactona y eplerenona) reducen los efectos desfavorables de la acción de aldosterona como: retención aumentada de agua y sodio en el organismo, pérdida de potasio y magnesio con orina, estimulación de la fibrosis del miocardio, intensificación de la disfunción de los barorreceptores, estimulación de la ECA tisular. Se ha demostrado que dichos fármacos reducen la morbimortalidad en pacientes:

1) con FEVI ≤35 % en la clase II-IV de NYHA

2) con FEVI ≤40 % que hayan sufrido recientemente un infarto de miocardio y tengan síntomas clínicos de ICC o diabetes mellitus.

En las antedichas situaciones al paciente se le debería administrar ya IECA (o ARA-II) y un β-bloqueante (pero no IECA+ARA-II) a dosis óptimas. En los pacientes que reciben IECA con un β-bloqueante resulta más beneficioso añadir a estos 2 fármacos un antagonista de la aldosterona más bien que ARA-II.

Reglas de administración:

1) dosificación →tab. I.Ł.1-5

2) el tratamiento se puede iniciar al haber verificado si la concentración sérica de potasio es <5,0 mmol/l y la concentración de creatinina <220 µmol/l (2,5 mg/dl)

3) al haber iniciado la administración del fármaco, se debe considerar incrementar la dosis al cabo de 4-8 semanas; la dosis no debería aumentarse en caso de que se produzca un empeoramiento significativo de la función renal o hiperpotasemia

4) esquema de control de la función renal y de las concentraciones séricas de los electrolitos: inicialmente, 1 semana y 4 semanas después de empezar el tratamiento o de aumentar la dosis, a continuación a los 2, 3, 6, 9 y 12 meses, luego cada 4 meses

5) no se recomienda usar espironolactona ni eplerenona en mujeres embarazadas.

Efectos adversos →más adelante (Diuréticos).

Actuación en caso de efectos adversos:

1) empeoramiento de la función renal: es necesaria una monitorización estricta

a) aumento de creatininemia >220 µmol/l (~2,5 mg/dl): reducir la dosis a la mitad (p. ej. 25 mg cada dos días)

b) aumento >310 μmol/l (~3,5 mg/dl): suspender el fármaco inmediatamente

2) hiperpotasemia: es necesaria una monitorización estricta

a) aumento >5,5 mmol/l: reducir la dosis a la mitad

b) aumento  >6,0 mmol/l: suspender el fármaco inmediatamente

3) dolor a la palpación y/o aumento del tamaño de las mamas: se puede sustituir espironolactona por eplerenona.

5. Antagonistas del receptor tipo 1 de la angiotensina II e inhibidores de la neprilisina

El primer fármaco del nuevo grupo de antagonistas del receptor tipo 1 de la angiotensina II e inhibidores de la neprilisina (angiotensin receptor neprilysin inhibitors, ARNI) es la combinación en un comprimido de valsartán (ARA-II) y sacubitril (inhibidor de la neprilisina). La neprilisina (endopeptidasa neutra dependiente del zinc) cataliza el proceso de degradación de ANP y BNP, pero también p. ej. de bradiquinina, adrenomedulina, sustancia P y endotelina 1 y la conversión de angiotensina I y angiotensina (1-9) en angiotensina (1-7). Por lo tanto, la inhibición de la actividad de neprilisina provoca un aumento de concentraciones de ANP y BNP, que tienen efecto natriurético y vasodilatador y que reducen la actividad del sistema simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Al mismo tiempo el segundo componente del fármaco —ARA-II— previene de los efectos desfavorables de la estimulación del receptor tipo 1 de la angiotensina II.

Se recomienda este fármaco para reducir el riesgo de muerte y hospitalización por exacerbación de la ICC en pacientes con FEVI ≤35 % que permanezcan en las clases II-III de NYHA a pesar de recibir IECA (o ARA-II) y un β-bloqueante y un antagonista de la aldosterona a dosis óptimas. Con todo, la condición adicional es una buena tolerancia a IECA o ARA-II a dosis equivalente a 20 mg/de de enalapril. Además, está indicado que el paciente cumpla el criterio de los niveles de péptidos natriuréticos claramente elevados (BNP ≥150 pg/ml o NT-proBNP ≥600 pg/ml) y en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca en el último año: BNP ≥100 pg/ml o NT-proBNP ≥400 pg/ml.

Contraindicaciones:

1) embarazo y lactancia

2) estenosis bilateral de las arterias renales

3) estenosis de la arteria renal con un riñón único funcionante o del riñón dominante

4) antecedentes de intolerancia a los IECA o ARA-II, sobre todo angioedema o reacción anafiláctica asociados a la administración de IECA o ARA-II o tos persistente asociada a la administración de IECA

5) hipotensión sintomática

6) hipotensión asintomática <100 mm Hg

7) concentración sérica de potasio >5,2 mmol/l

8) concentración sérica de creatinina >220 µmol/l (>2,5 mg/dl)

9) daño hepático significativo (actividad de enzimas hepáticas >2 × LSN).

Reglas de administración:

1) antes de introducir ARNI resulta absolutamente necesario suspender la administración de IECA durante ≥36 h debido al riesgo de aparición de angioedema (con más probabilidad a causa de la inhibición de la descomposición de bradiquinina por el inhibidor de la neprilisina)

2) dosificación →tab. I.Ł.1-5

3) transcurridas 2-4 semanas desde el inicio de la administración del fármaco se debe considerar incrementar la dosis; la dosis no debería aumentarse en caso de que se presente hipotensión, un empeoramiento significativo de la función renal o hiperpotasemia

4) esquema de control de la función renal y de las concentraciones séricas de los electrolitos como en caso de IECA: se recomienda actuar con suma precaución debido a la poca experiencia en el uso de ARNI en la práctica clínica

5) nota: durante la administración de ARNI, para valorar el grado de intensidad de la ICC se debe utilizar la determinación de NT-proBNP y no de BNP, dado que el BNP es sustrato de la neprilisina

6) en caso de volver a usar IECA debido a la intolerancia a ARNI, es necesario suspender ARNI ≥36 h antes de reintroducir IECA.

Efectos adversos (en comparación con los pacientes tratados con enalapril, basándose en el estudio PARADIGM):

1) hipotensión sintomática (14 % vs 9,2 %)

2) hiperpotasemia >6,0 mmol/l (3,3 % vs 4,5 %)

3) aumento de creatininemia  ≥265 µmol/l (3 mg/dl; 4,3 % vs 5,6 %)

4) angioedema (0,4 % vs 0,2 %).

6. Ivabradina

Reduce la frecuencia cardíaca actuando de manera selectiva sobre las células marcapasos del nodo sinusal donde inhibe la corriente despolarizante If (la llamada corriente marcapasos).

En los pacientes con ICC y ritmo sinusal preservado, una frecuencia cardíaca acelerada es un factor de riesgo de muerte y complicaciones. Además, los efectos beneficiosos del uso de β-bloqueantes guardan relación con el grado de ralentización de la frecuencia cardíaca. La ivabradina añadida al tratamiento estándar, que incluye un β-bloqueante a la dosis máxima tolerada, reducía la frecuencia de hospitalización y el riesgo de muerte por exacerbación de ICC, así como mejoraba la FEVI sin ejercer una influencia notoria en el riesgo total de muerte. Los efectos beneficiosos del fármacos resultaban mejor pronunciados si la frecuencia inicial del ritmo sinusal era ≥75/min y, en tal caso, abarcaban también una reducción del riesgo de muerte, sobre todo en pacientes en los que se había alcanzado reducir la frecuencia cardíaca a <60/min o en >10/min.

La ivabradina debe considerarse en pacientes con FEVI ≤35 %, con el ritmo sinusal preservado cuya frecuencia sea ≥70/min, que permanezcan en la clase II-IV de NYHA a pesar de recibir IECA (o ARA-II), un antagonista del receptor de la aldosterona y un β-bloqueante a dosis óptimas, así como en caso de contraindicaciones para administrar β-bloqueantes o su intolerancia.

Contraindicaciones absolutas:

1) frecuencia del ritmo sinusal en reposo <60/min

2) bloqueo sinoauricular, síndrome del nodo sinusal enfermo

3) bloqueo AV de 3.er grado

4) shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca aguda

5) hipotensión intensificada (<90/50 mm Hg)

6) síndromes coronarios agudos

7) insuficiencia hepática grave

8) insuficiencia renal grave (TFG <15 ml/min/1,73 m2; no hay datos acerca de la seguridad en este grupo de pacientes)

9) embarazo y lactancia

10) fibrilación o flutter auricular persistente (debido a su ineficacia)

Contraindicaciones relativas (se debe actuar con precaución a la hora de administrar ivabradina):

1) hipotensión leve o moderada

2) retinosis pigmentaria

3) intervalo QT prolongado congénito o adquirido (también inducido por fármacos)

Además, no se recomienda usar ivabradina en caso de bloqueo AV de 2.º grado, en pacientes con intolerancia a la galactosa, déficit primario de lactasa o síndrome de absorción deficiente de glucosa o galactosa, así como combinar ivabradina con calcioantagonistas no dihidropiridínicos.

Nota: si durante el tratamiento con ivabradina se presenta un episodio de fibrilación o flutter auricular, existe un mayor riesgo de ritmo ventricular acelerado en caso de que el paciente no reciba simultáneamente un β-bloqueante o lo reciba a dosis baja, en vista de que la ivabradina no inhibe la conducción por la unión AV. En caso de cardioversión eléctrica programada, se recomienda realizarla ≥24 h desde la administración de la última dosis de ivabradina.

Reglas de administración:

1) el tratamiento se puede iniciar al haber verificado si la frecuencia del ritmo sinusal en reposo es ≥70/min y el paciente recibe un β-bloqueante a la dosis diana o a la máxima tolerada. El uso de ivabradina no puede ser un pretexto para reducir la dosis del β-bloqueante sin una justificación pertinente.

2) dosis inicial 5 mg 2 × d

3) la dosis debe aumentarse en 2 semanas hasta 7,5 mg 2 × d si la frecuencia del ritmo sinusal es >60/min. No se debe aumentar la dosis en caso de la frecuencia del ritmo sinusal de 50-60/min.

4) si durante el tratamiento con ivabradina se presenta fibrilación o flutter auricular, se debe suspender el fármaco.

Efectos adversos:

1) bradicardia (en un 3-10 % de los pacientes tratados, bradicardia severa [<40/min] en <1 % de los pacientes tratados); especialmente durante los primeros 2-3 meses de administración

2) bloqueo AV de 1.er grado

3) trastornos de la visión: normalmente sensación transitoria de luz fuerte en una parte del campo visual (en >10 % de los pacientes tratados), por lo general causados por cambios bruscos en la intensidad de la luz, lo que puede dificultar la conducción de vehículos de noche; suelen presentarse en los primeros 2 meses de tratamiento, en la mayoría de los casos ceden de manera espontánea, con más frecuencia no requieren interrupción del tratamiento y son completamente reversibles al finalizarlo.

Actuación en caso de efectos adversos:

1) en caso de disminución de la frecuencia del ritmo sinusal <50/min asintomática o bradicardia sintomática, se debe reducir la dosis del fármaco a 2,5 mg 2 × d y si dichos síntomas no ceden, se debe suspender el fármaco. En bradicardia con inestabilidad hemodinámica se debe suspender el fármaco y considerar la administración de un β-mimético iv. (p. ej. isoprenalina), y, en caso de necesidad, aplicar estimulación cardíaca transitoria.

2) en caso de empeoramiento brusco de la visión, se debe considerar suspender el fármaco.

7. Diuréticos (de asa, tiazídicos/tipo tiazida, ahorradores de potasio)

Se usan cuando aparecen síntomas de sobrecarga de volumen, a continuación se administran a la mínima dosis que prevenga contra retención de agua en el organismo

Reglas de administración:

1) dosificación →tab. I.Ł.1-6

2) en la mayoría de los pacientes, particularmente con insuficiencia cardíaca moderada a grave, se recomienda usar diuréticos de asa en vez de los tiazídicos debido a su mayor eficacia en eliminar agua libre

3) se debe ajustar las dosis en función de las necesidades del paciente y observar estrictamente el estado clínico y los niveles séricos de potasio, sodio y creatinina (1-2 semanas desde el inicio del tratamiento y después de cada modificación de la dosis)

4) las dosis se van aumentando gradualmente hasta alcanzar mejoría en cuanto a los signos y síntomas de sobrecarga de volumen (la velocidad recomendada de reducción del peso corporal es de 0,5-1 kg/d). Al alcanzar la masa corporal seca deseada, se debe ajustar las dosis de los diuréticos para evitar un deterioro de la función renal y deshidratación excesiva.

5) se debe animar a los pacientes a que ajusten por sí mismos la dosis de los diuréticos en función del peso corporal diario y otros síntomas clínicos de retención de líquidos en el organismo

6) si el efecto diurético no es suficiente, se debe:

a) en primer lugar examinar (y eliminar si resulta indicado y posible) las causas de la ineficacia del diurético

– incumplimiento de la limitación del consumo de sodio y líquidos por parte del paciente

– uso de AINE, inhibidores de la COX-2, glucocorticoides,  estrógenos o ciclosporina

– deshidratación (normalmente yatrogénica)

– insuficiencia renal: si la filtración glomerular (TFG) es <30 ml/min/1,73 m2, los diurécticos tiazídicos son ineficaces y se deben usar únicamente en combinación con diuréticos de asa; además, en caso de una gran proteinuria, una parte importante de la dosis de furosemida (un 50-70 % con una proteinuria de 4 g/d) permanece unida a las proteínas y resulta no funcionante

– perfusión renal reducida en el síndrome de bajo gasto

– absorción alterada del fármaco desde el tracto digestivo (la torasemida se absorbe mejor que la furosemida)

b) aumentar la dosis del diurético

c) considerar sustituir la furosemida por otro diurético de asa

d) añadir un antagonista de la aldosterona

e) añadir un diurético tiazídico

f) administrar el diurético de asa 2 × d o en ayunas

g) considerar el diurético de asa en perfusión iv. de corta duración

h) considerar el uso de dopamina iv. a dosis bajas, de nesiritida (BNP humano recombinante) iv. o de un antagonista de los receptores de vasopresina (selectivo V2 o no selectivo; vaptanos) VO o iv.

i) conseiderar la ultrafiltración o la hemodiálisis.

Efectos adversos comunes para los diuréticos de asa y los tiazídicos/tipo tiazida

1) asociados al efecto diurético

a) hipopotasemia

b) hiponatremia

c) hipomagnesemia

d) alcalosis metabólica

e) hipovolemia

f) niveles elevados de creatinina y, sobre todo, de urea (a causa de una deshidratación excesiva)

2) asociados a la acción metabólica (no aplicables a indapamida)

a) hiperuricemia

b) intolerancia a la glucosa

c) niveles aumentados de colesterol total, VLDL y LDL, así como de triglicéridos (principalmente en caso de los diuréticos tiazídicos)

3) reacciones de hipersensibilidad

a) exantema

b) nefritis parenquimatosa aguda (poco frecuente)

c) asociadas a la alergia a las sulfonamidas (se aplica a los diuréticos tiazídicos y los de asa)

4) complicaciones hematológicas poco frecuentes: leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica.

Efectos adversos específicos para los diuréticos de un grupo determinado:

1) influencia en el metabolismo del calcio: hipocalcemia (diuréticos de asa), hipercalcemia (diuréticos tiazídicos y tipo tiazida)

2) lesión del órgano auditivo (diuréticos de asa, sobre todo a dosis altas y en caso de administración simultánea de aminoglucósidos)

3) lupus inducido por fármacos (diuréticos tiazídicos, raras veces).

Efectos adversos de los diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, triamtereno y antagonistas de la aldosterona):

1) hiperpotasemia

2) acidosis metabólica

3) trastornos gastrointestinales

Además, el triamtereno puede provocar nefrolitiasis y anemia megaloblástica y la espironolactona ginecomastia y dolor de las mamas (en ~10 % de los hombres).

Actuación en caso de efectos adversos:

1) hipopotasemia/hipomagnesemia

a) implementar inmediatamente la suplementación de potasio o magnesio 

b) considerar aumentar la dosis de IECA, ARA-II o antagonista de la aldosterona a fin de prevenir hipopotasemia a largo plazo

2) hiperpotasemia: puede aparecer cuando se utilizan IECA o ARA-II junto con los diuréticos ahorradores de potasio, incluidos los antagonistas de la aldosterona; no se debería utilizar diuréticos ahorradores de potasio que no sean antagonistas de la aldosterona

3) hiponatremia con hipervolemia

a) limitar la ingesta de líquidos

b) retirar el diurético tiazídico y sustituirlo por un diurético de asa

c) aumentar la dosis del diurético de asa

d) implementar IECA o ARA-II (si el paciente no los ha recibido hasta la fecha) o incrementar su dosis (la angiotensina II aumenta la secreción de ADH)

e) considerar un antagonista del receptor de ADH (si está disponible)

f) usar fármacos inotrópicos iv.

g) considerar la ultrafiltración

4) hiponatremia con hipovolemia

a) administrar NaCl al 0,9 % iv. (en los pacientes con hiponatremia crónica, Nacl al 3 % solo en caso de hiponatremia grave [≤120 mmol/l] acompañada de manifestaciones clínicas)

b) retirar el diurético tiazídico o sustituirlo por un diurético de asa (si es posible)

c) reducir la dosis o retirar el diurético de asa (si es posible)

5) hiperuricemia y gota →cap. VII.H.1; se debe evitar el uso de AINE

6) hipovolemia: valorar el estado de hidratación y considerar reducir la dosis de los diuréticos

7) insuficiencia renal

a) comprobar si no existe hipovolemia

b) excluir el uso por parte del paciente de otros fármacos nefrotóxicos (p. ej. AINE)

c) retirar el antagonista de la aldosterona

d) si el paciente ha recibido un diurético de asa con un diurético tiazídico: retirar el diurético tiazídico

e) considerar reducir la dosis de IECA/ARA-II

f) considerar la ultrafiltración

8. Glucósidos digitálicos

Con más frecuencia se usa digoxina, rara vez digitoxina (por acumularse en el organismo). Efectos:

1) inotrópicos positivos: bloqueo de la actividad de la ATPasa dependiente de sodio y potasio en la membrana citoplasmática de los cardiomiocitos, lo que provoca un aumento de concentración intracelular de sodio con la subsiguiente activación del intercambiador sodio-calcio y un aumento de concentración de los iones de calcio en la célula, que regulan la velocidad y el alcance del acortamiento de los elementos contráctiles

2) dromotrópicos negativos: a nivel de la unión AV, secundarios a la estimulación del nervio vago y la inhibición de la actividad simpática. Bajo los efectos del fármaco, se reduce el período refractario de la vía accesoria de conducción, lo que puede causar una aceleración de la frecuencia ventricular, en caso de que en el síndrome de preexcitación se produzca un episodio de fibrilación o flutter auricular.

3) inhibición de la activación neurohormonal a causa de una mejora de la sensibilidad alterada de los barorreceptores, influencia directa en el sistema nerviosos central y disminución de la secreción de renina.

Indicaciones:

1) fármaco de elección (iv.) – como alternativa para la amiodarona iv. – en pacientes con FEVI ≤40 % y fibrilación o flutter auricular (sin vía accesoria de conducción) con respuesta ventricular rápida (frecuencia del ritmo ventricular en reposo >80/min y durante el esfuerzo >110-120/min) que cursa con inestabilidad hemodinámica: al estabilizar el estado clínico se prefiere combinar los digitálicos con un β-bloqueante y ajustar sus dosis a la frecuencia del ritmo ventricular (los valores diana sugeridos: 70-90/min, eventualmente 60-100/min en reposo y <110/min con esfuerzo leve)

2) si la fibrilación o flutter auricular con respuesta ventricular rápida en pacientes con FEVI ≤40 % cursa sin inestabilidad hemodinámica, se recomienda administrar digoxina VO en aquellos pacientes en los que se presente intolerancia a los β-bloqueantes o contraindicaciones para su uso, o si la monoterapia con un β-bloqueante no garantiza un control adecuado de la frecuencia del ritmo ventricular. Si al añadir digoxina no se produce un efecto satisfactorio, se puede considerar sustituirla por amiodarona. No se recomienda administrar simultáneamente digoxina, β-bloqueante y amiodarona.

3) se puede considerar introducir digoxina VO a fin de reducir el riesgo de exacerbación de ICC en pacientes con el ritmo sinusal preservado, FEVI ≤45 %, con la persistencia de los síntomas de la ICC (NYHA II-IV) a pesar de recibir IECA o ARA-II, un β-bloqueante (si no está contraindicado o no es intolerado) y un antagonista de la aldosterona a dosis óptimas; según las guías de la ESC (2016) en los pacientes con la frecuencia del ritmo sinusal ≥70/min en esta situación se prefiere ivabradina. En las guías estadounidenses (ACC, AHA y HFSA 2013 y 2016), las recomendaciones concernientes al uso de digoxina e ivabradina son de la misma clase («se debe considerar»); además, se ha resaltado que en los estudios randomizados en los que se evaluaba la ivabradina tan solo un 25 % de los pacientes recibían un β-bloqueante a dosis óptimas.

Contraindicaciones:

1) miocardiopatía hipertrófica con estenosis del tracto de salida

2) síndromes de preexcitación

3) hipopotasemia

4) hipercalcemia

5) arritmias ventriculares peligrosas

6) amiloidosis cardíaca (la digoxina se une al amiloide)

7) taquicardia auricular multifocal

8) cardioversión eléctrica programada

9) bradicardia, bloqueo AV de 2.o o 3.er grado, síndrome del nodo sinusal enfermo: si el paciente no está protegido por un marcapasos.

Reglas de administración:

1) en los pacientes con fibrilación o flutter auricular con una respuesta ventricular rápida e inestabilidad hemodinámica (sin tratamiento previo con glucósidos digitálicos): la dosis inicial 0,25-0,5 mg iv. (hasta alcanzar la dosis de 1 mg en 8-24 h), a continuación la dosis de mantenimiento 0,125-0,25 mg 1 × d VO

2) en los demás pacientes (con fibrilación o flutter auricular sin inestabilidad hemodinámica y en pacientes con ritmo sinusal): la dosis inicial y de mantenimiento 0,125-0,25 mg/d VO, mientras que en pacientes de edad avanzada, con disfunción renal, hipotiroidismo o bajo peso corporal: 0,0625 o 0,125 mg/d (no se utilizan dosis de carga); la concentración sérica estable del fármaco se alcanza en ~7 días

3) no hay evidencia de que los controles regulares del nivel sérico de digoxina se relacionen con mejores resultados del tratamiento (rango terapéutico 0,5-1,2 ng/ml; óptimo 0,5-0,9 ng/ml)

4) la amiodarona, el diltiazem, el verapamilo, ciertos antibióticos (macrólidos, tetraciclinas), los IBP, los H2-bloqueantes y la quinidina pueden aumentar el nivel de digoxina en sangre.

Efectos adversos: se manifiestan con una concentración sérica del fármaco >1,0-1,2 ng/ml; el riesgo es especialmente alto con una concentración >2,0 ng/ml.

Síntomas de intoxicación por digoxina:

1) trastornos del ritmo o de la conducción (a veces es la única manifestación de sobredosis)

a) generalmente bradicardia sinusal y, en caso de fibrilación o flutter auricular, reducción de la frecuencia ventricular hasta 40-60/min, bloqueoAV de primer grado, extrasístoles ventriculares (frecuentemente bigeminadas o trigeminadas), con menor frecuencia bloqueo sinoauricular de segundo grado y bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach

b) en sobredosis más graves: intensificación de extrasístoles ventriculares (contracciones prematuras en salvas y multiformes), mayor reducción del ritmo sinusal, en algunos casos un ritmo de escape de la unión AV o arritmias bastante características, como taquicardia de la unión AV no paroxística (frecuencia de 60-130/min y, por tanto, difícil de advertir) y taquicardia auricular con bloqueo AV de diferente grado.

c) en casos excepcionales: bloqueo AV de tercer grado, bloqueo sinoauricular de tercer grado, taquicardia ventricular (a veces taquicardia bidireccional, es decir, con rasgos de bloqueo de la rama derecha del haz de His y con desviación del eje eléctrico alternante a la izquierda y a la derecha), fibrilación ventricular

2) síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea

3) otros síntomas: mareo, alteraciones visuales y (muy raras veces) presencia de unos característicos halos amarillos o verdes al mirar a una fuente de luz.

Estados de sensibilidad excesiva a los glucósidos digitálicos, que incluso en caso de su concentración terapéutica en sangre incrementan el riesgo de efectos adversos →Contraindicaciones. Además, se observa una sensibilidad excesiva a los glucósidos digitálicos en pacientes de edad avanzada, caquéticos y con insuficiencia respiratoria y EPOC grave complicada por insuficiencia del ventrículo derecho. Se observa sensibilidad disminuida a los glucósidos digitálicos  en hiperpotasemia (pero aumenta entonces el riesgo de trastornos de conducción), hiponatremia, hipocalcemia, hipertiroidismo y en pacientes tratados con fenitoína, que desplaza el fármaco de sus uniones a la ATPasa.

Cambios en el trazado del ECG al usar glucósidos  digitálicos →cap. I.B.5.1.

Actuación en caso de sobredosis de digoxina:

1) suspender el fármaco

2) determinar el nivel sérico de potasio y suplementar potasio iv. a fin de mantener su concentración cerca del límite superior de la normalidad en caso de taquiarritmias ventriculares y supraventriculares sin bloqueo AV

3) si predominan trastornos de conducción: atropina y cuando resulta ineficaz, electroestimulación cardíaca temporal (suplementar potasio tan solo en caso de hipopotasemia)

4) en caso de taquiarritmias ventriculares: lidocaína, fenitoína, β-bloqueante, eventualmente sulfato de magnesio iv.

5) en caso de taquiarritmias supraventriculares: fenitoína

6) realizar cardioversión eléctrica solo como última medida (en taquiarritmias con riesgo vital), siempre con energías bajas: existe un riesgo de provocar taquiarritmias ventriculares refractarias al tratamiento

7) administrar fragmentos Fab de los anticuerpos antidigoxina en los casos siguientes:

a) el paciente ha recibido >10 mg VO o >5 mg iv. de digoxina

b) concentración sérica de digoxina >10 ng/ml

c) taquiarritmias ventriculares peligrosas con potasemia >5 mmol/l

d) taquiarritmias ventriculares peligrosas recurrentes resistentes a la lidocaína y a la fenitoína

e) potasemia >6 mmol/l causada por la intoxicación por digital.

Al administrar fragmentos de los anticuerpos es necesario seguir controlando estrictamente el nivel de potasio debido al peligro de un rápido descenso de potasemia en las primeras 4 h tras usar el fármaco.

La digoxina no se elimina del organismo de manera eficaz mediante hemodiálisis ni diálisis peritoneal.

9. Hidralazina (en Polonia está disponible dihidralazina) y dinitrato de isosorbida

1) su administración se puede considerar en pacientes con FEVI ≤40 % en la clase II-IV de NYHA como alternativa para IECA y ARA-II en caso de contraindicaciones para el uso de ambos de los antedichos grupos de fármacos o de su intolerancia (en tal caso se debe administrar también un β-bloqueante y un antagonista de la aldosterona) a fin de reducir el riesgo de muerte

2) se debe considerar su uso (como fármacos adicionales) en pacientes de raza negra con FEVI ≤35 % (o FEVI ≤45 % y dilatación del ventrículo izquierdo) cuando los síntomas de insuficiencia cardíaca (NYHA III–IV) persisten, a pesar de recibir IECA (o ARA-II), un β-bloqueante y un antagonista de la aldosterona. Dicha indicación se ha basado en un estudio randomizado realizado con tales pacientes en el que se ha constatado una reducción de la mortalidad y del riesgo de exacerbación de ICC.

Efectos adversos:

1) hipotensión sintomática

2) taquicardia

3) artralgias y mialgias

4) síndrome similar a lupus inducido por fármacos

10. Tratamiento anticoagulante

Se aplica en ICC si existen indicaciones como fibrilación o flutter auricular paroxísticos o persistentes (indicado con un valor de CHA2DS2-VASc ≥2 en hombres y ≥3 en mujeres; se debe considerar en caso de los valores 1 y 2 respectivamente), trombo intracardíaco o antecedentes de embolia periférica.

11. Ácidos grasos poliinsaturados ω-3 (PUFA)

Los datos provenientes de los estudios randomizados realizados en pacientes con ICC postinfarto resultan ambiguos. En pacientes con FEVI ≤40 % en la clase II-IV de NYHA se ha observado una ligera disminución del riesgo de muerte o hospitalización por causas cardiovasculares sin influencia en el riesgo de exacerbación de la ICC. Se puede considerar administrar PUFA a dosis de 1 g 1 × d

Tratamiento de HFpEF y HFmrEF

El tratamiento de estas formas de ICC se basa principalmente en las recomendaciones de los expertos, dado que los estudios randomizados llevados a cabo en la ICC han abarcado casi exclusivamente pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda significativa.

1. Tratamiento óptimo de la enfermedad de base

Se recomienda tratar las enfermedades concomitantes que suelen coexistir con estas formas de ICC: p. ej. control estricto de la presión arterial (reducción a <140/90 mm Hg y a continuación opcionalmente a ≤130/80 mm Hg si el paciente lo tolera bien, pero cabe añadir que en las guías europeas de actuación en hipertensión arterial [ESC y ESH 2018] se recomienda alcanzar una presión arterial situada en el rango de 120-129/70-79 mm Hg en personas <65 años y 130-139/70-79 mm Hg en personas ≥65 años). Según las guías estadounidenses sobre hipertensión arterial (ACC y AHA 2017) e insuficiencia cardíaca (ACC, AHA y HFSA 2017) se recomienda alcanzar una presión arterial <130/80 mm Hg en HFrEF y <130 mm Hg en HFpEF si la hipertensión persiste a pesar de controlar los síntomas de sobrecarga de volumen con diuréticos. Se prefieren los fármacos hipotensores para los que se ha documentado el efecto de reprimir/revertir la hipertrofia del ventrículo izquierdo: IECA y ARA-II y los antagonistas de la aldosterona. En caso de la presión arterial no suficientemente controlada se puede añadir un calcioantagonista dihidropiridínico. Se usan también β-bloqueantes y diuréticos (fármaco de elección en caso de síntomas de sobrecarga de volumen). En caso de enfermedad coronaria concomitante con síntomas de isquemia miocárdica se recomienda tratamiento farmacológico combinado y revascularización.

El grado de reducción de la mortalidad total y del riesgo de muerte por causas cardiovasculares en los pacientes con HFmrEF y con HFrEF tratados con un β-bloqueante es similar. No obstante, dicho efecto no se ha observado en HFpEF. Un metaanálisis de los pocos estudios randomizados realizados en pacientes con HFpEF y los con HFmrEF confirma una disminución del riesgo de exacerbaciones de ICC durante el uso de IECA o ARA-II, sin influencia significativa en la mortalidad. En el estudio TOPCAT, se ha llegado a un efecto parecido con la administración de espironolactona. Los análisis adicionales de los resultados de los estudios CHARM-Preserved y TOPCAT indican que los pacientes con HFmrEF  pueden beneficiarse más del uso de ARA-II o espironolactona que los pacientes con HFpEF.

2. Restricción de ingesta de sodio y de líquidos: como en la ICC sistólica.

3. Fármacos que reducen la frecuencia ventricular

En primer lugar se usan β-bloqueantes para mejorar el llenado ventricular izquierdo prolongando la diástole (la frecuencia del ritmo ventricular deseada en reposo es de 60-70/min y de 55-60/min en caso de coexistencia de angina de pecho), sobre todo en pacientes postinfarto o con angina de pecho, tanto con el ritmo sinusal preservado como con fibrilación auricular. En caso de contraindicaciones o intolerancia a β-bloqueantes, se administran bloqueantes del canal de calcio, contraindicados en la ICC sistólica: verapamilo (a dosis altas en miocardiopatía hipertrófica con síntomas de ICC) o diltiazem. Los β-bloqueantes no deben combinarse con verapamilo o diltiazem.

La digoxina se administra en pacientes con fibrilación auricular con un ritmo ventricular rápido en tratamiento combinado en caso de ineficacia de monoterapia con un β-bloqueante, verapamilo o diltiazem (reduce el ritmo ventricular sobre todo en reposo, mientras que los β-bloqueantes durante el esfuerzo). Se deben contemplar las posibilidades de restablecer el ritmo sinusal.

4. Diuréticos

Se administran en caso de síntomas de retención de líquidos actuando con precaución para evitar una disminución excesiva del gasto cardíaco e hipotensión (está indicado controlarle la presión arterial al paciente en posición horizontal y vertical) y empeoramiento de la función renal.

Tratamiento invasivo

1. Terapia de resincronización cardíaca (TRC)

Consiste en implantar 2 electrodos: para estimular el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo (mediante la introducción del electrodo en una de las venas coronarias). Además, un electrodo adicional en la aurícula derecha tiene por objetivo sincronizar la estimulación de los ventrículos con el ritmo propio de las aurículas del paciente. La estimulación casi simultánea de ambos ventrículos, por mejorar el sincronismo de su contracción, causa un aumento de la FEVI, reducción de la insuficiencia mitral concomitante, mejora de la función diastólica ventricular izquierda y descenso de la presión en la aurícula izquierda.

Se ha demostrado que la TRC mejora la tolerancia al esfuerzo y reduce la frecuencia de hospitalización por agudización de los síntomas de ICC. Además, en los pacientes con el ritmo sinusal preservado reduce también el riesgo de muerte.

Criterios de calificación para la TRC (opción TRC-P, es decir sin función de CDI, o TRC-D, con función de CDI):

1) ritmo sinusal preservado, FEVI ≤35 %, persistencia de los síntomas de ICC (NYHA II-IV) a pesar de una farmacoterapia optimizada y duración del complejo QRS ≥130 ms en caso del bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) y ≥150 ms en caso de una morfología de QRS distinta a la del BRIHH

2) en caso de fibrilación auricular persistente se debe considerar la TRC en pacientes:

a) con FEVI ≤35 %, persistencia de los síntomas de ICC (NYHA III-IV) y duración del complejo QRS ≥130 ms, a condición de que sea posible obtener una estimulación biventricular cercana al 100 %; si la estimulación biventricular no es plena (<98-99 %), se debe valorar realizar adicionalmente la ablación de la unión AV

b) con FEVI reducida que sean candidatos para la ablación de la unión AV a fin de controlar la frecuencia del ritmo

3) en caso de indicaciones convencionales para la estimulación del ventrículo derecho por causa de bradiarritmia y sin otras indicaciones para la TRC, se recomienda la TRC de novo (es decir, implantar directamente el dispositivo de TRC y no primero el estimulador), independientemente de la duración del complejo QRS y presencia de síntomas de ICC en pacientes con una FEVI ≤40 % y con previsión de alto porcentaje de estimulación ventricular para reducir el riesgo de exacerbación de ICC. En cambio, en pacientes con una FEVI inicialmente preservada, resulta razonable primero la estimulación convencional, mientras que la posterior modificación a la TRC se debe realizar en los pacientes en los que tarde o temprano después de empezar la estimulación convencional definitiva del ventrículo derecho se observe un empeoramiento significativo de la función ventricular izquierda (p. ej. reducción de la FEVI a <35 %) o exacerbación de la ICC (NYHA III-IV) si el porcentaje de estimulación ventricular es alto.

La condición general es el esperado tiempo de supervivencia en estado funcional relativamente bueno >1 año. Si es posible, no se debe implantar el dispositivo durante una hospitalización por descompensación aguda de la circulación. El requisito imprescindible para un resultado beneficioso de la TRC es obtener un porcentaje elevado de estimulación biventricular (≥93 %, óptimamente ≥98-99 %). Los beneficios esperados de la TRC son mayores en las mujeres, en presencia de BRIHH, con un ensanchamiento importante del complejo QRS y en miocardiopatía no isquémica. En la medida de lo posible, se debe evitar la localización apical del electrodo que estimula el ventrículo izquierdo; se puede intentar elegir el segmento de activación mecánica más tardía del ventrículo. En la práctica, actualmente se prefiere la localización posterior-lateral del electrodo ventricular izquierdo.

Nota: en cuanto a pacientes candidatos para la TRC, la FEVI y la clase NYHA se deben valorar transcurridos ≥3 meses de farmacoterapia óptima y en caso de cardiopatía isquémica además >40 días después del infarto de miocardio y >3 meses después de ICP.

A la hora de elegir entre la TRC-D y la TRC-P se deben tener en cuenta los factores siguientes:

1) que sugieren considerar TRC-D: supervivencia esperada >1 año, ICC estable en la clase II de NYHA, cardiopatía isquémica (resultado bajo o intermedio del índice de riesgo MADIT), sin comorbilidades

2) que sugieren recurrir a TRC-P: ICC avanzada, insuficiencia renal severa o tratamiento con diálisis, comorbilidad seria, demacración, caquexia.

La implantación de TRC-D en comparación con TRC-P se asocia a una reducción de riesgo de muerte ligeramente mayor, pero también a un riesgo más alto de complicaciones y a costos más elevados.

2. Implantación de un cardioversor-desfibrilador (CDI)

Criterios de decisión (con un tratamiento farmacológico óptimo durante ≥3 meses y después de una posible revascularización, si el esperado tiempo de supervivencia, en un estado funcional relativamente bueno, supera 1 año):

1) antecedentes de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) con pérdida de conciencia o inestabilidad hemodinámica independientemente de la FEVI, si no fueron provocadas por una causa transitoria o reversible, o sea p. ej. no en las primeras 48 h del infarto de miocardio: prevención secundaria de la muerte cardíaca súbita

2) disfunción sistólica ventricular izquierda postinfarto (FEVI ≤35 % valorada >40 días después del infarto y >3 meses después de una posible revascularización coronaria) en clase II-III de NYHA, sobre todo en pacientes con TV no sostenida en Holter ECG o FV/TV sostenida inducidas durante el estudio electrofisiológico: prevención primaria de la muerte cardíaca súbita

3) disfunción sistólica ventricular izquierda (FEVI ≤35 % valorada después de ≥3 meses de farmacoterapia optimizada) por causas distintas a una cardiopatía isquémica, en la clase II-III de NYHA: prevención primaria de la muerte cardíaca súbita

4) disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática postinfarto (FEVI ≤30 % valorada >40 días después del infarto de miocardio y >3 meses después de una posible revascularización coronaria) o por causas distintas a una cardiopatía isquémica (FEVI ≤30 % valorada después de ≥3 meses de farmacoterapia optimizada): prevención primaria de la muerte cardíaca súbita.

En las situaciones referidas, si al mismo tiempo existen indicaciones para la TRC, en vez de implantar solo CDI, se prefiere implantar un dispositivo que disponga tanto de la función de TRC, como de la de CDI (TRC-D).

En pacientes con indicaciones para implantar CDI se puede utilizar amiodarona:

1) en el período de espera para la intervención

2) si no se realiza la intervención a pesar de las indicaciones existentes

3) al haber implantado CDI cuando a pesar de reprogramar el dispositivo las descargas eléctricas frecuentes siguen disminuyendo la calidad de vida del paciente (indicación para considerar un intento de ablación del foco arritmogénico).

3. Revascularización coronaria

Está indicada en pacientes con la ICC secundaria a cardiopatía isquémica candidatos a este tipo de tratamiento, especialmente cuando coexiste angina de pecho. Si no se presenta dolor anginoso, las indicaciones para la revascularización se establecen basándose en la confirmación de la existencia de un miocardio viable con isquemia (cap. I.F.5) irrigado por una arteria coronaria apta para revascularizar. El diagnóstico de la viabilidad del miocardio es posible mediante: ecocardiografía de estrés con una dosis baja de dobutamina, gammagrafía de perfusión cardíaca con la técnicaSPECT, RMN o PET.

4. Si el tratamiento conservador, eventualmente la revascularización y la electroterapia no son eficaces, se debe considerar trasplante de corazón. En el período de espera para el trasplante se puede utilizar de manera transitoria un dispositivo de soporte de la función del ventrículo izquierdo.

RehabilitaciónArriba

Se aconseja participar en programas de entrenamiento por intervalos o entrenamiento de carga fija para los pacientes con ICC, independientemente de la FEVI, si el estado clínico del paciente es estable y la actividad física no provoca cansancio extremo ni aparición de otros síntomas de ICC. No están indicados los ejercicios isométricos.

ComplicacionesArriba

1) muerte cardíaca súbita: es la causa de ~64 % de las muertes en los pacientes de la clase II de NYHA, ~59 % en los pacientes de la clase III de NYHA y ~33 % en los pacientes de la clase IV de NYHA

2) fibrilación auricular: se presenta en un 10-30 % de los pacientes con ICC en la clase II o III de NYHA, en un 40-50 % de los pacientes con ICC en la clase IV de NYHA y en ~4 % de los pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática Si provoca exacerbación de la insuficiencia cardíaca, hipotensión o acentuación de los síntomas anginosos, se recomienda cardioversión eléctrica inmediata. A la hora de tomar la decisión acerca de programar la cardioversión, se toma en cuenta el tiempo de duración de la arritmia, el tamaño de la aurícula izquierda y la posible presencia de trombos en la misma.

3) embolia periférica, especialmente al sistema nervioso central

SITUACIONES ESPECIALESArriba

Embarazo

Se recomienda informar a las mujeres con HFrEF del riesgo de empeoramiento de su estado de salud durante el embarazo y en el período periparto. Las embarazadas con insuficiencia cardíaca deben ser tratadas conforme a las guías de tratamiento de la insuficiencia cardíaca (→más arriba), teniendo en cuenta las contraindicaciones para la administración de ciertos fármacos (cap. I.J.2.7).

Diabetes mellitus tipo 2

El fármaco antidiabético de elección en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con ICC sintomática estable es metformina (según las guías actuales de la ADA y la EASD [2019], así como de la ADA [2020]), si no hay contraindicaciones. Además —independientemente del valor de hemoglobina glucosilada (HbA1c)— se recomienda entonces (especialmente con FEVI <45 %) el uso simultáneo de un fármaco del grupo de los inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), las llamadas flozinas, a fin de reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) y de muerte por causas cardiovasculares (empagliflozina). Además, las flozinas reducen el riesgo de aparición de lCC sintomática en pacientes con manifestaciones clínicas de las enfermedades cardiovasculares (ECV) debidas a ateroesclerosis, con riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca. El efecto beneficioso de las flozinas se debe a un ligero efecto diurético sin activación neurohormonal excesiva acompañante y a una ralentización del progreso de la enfermedad renal diabética. Además, es posible que se presenten efectos pleiotrópicos. Si en pacientes con ICC y diabetes mellitus tipo 2 coexiste una ECV debida a ateroesclerosis (u otros estados asociados a un riesgo cardiovascular muy alto/alto definidos [según la ESC 2019] como lesiones orgánicas [albuminuria 30-300 mg/d o proteinuria franca, TFG <30 ml/min/1,73 m2, hipertrofia ventricular izquierda, retinopatía] o coexistencia de importantes factores de riesgo cardiovascular [edad ≥55 años, tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad], particularmente en pacientes con diabetes mellitus de ≥10 años de duración), es necesario elegir entre una flozina y un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), a no ser que existan contraindicaciones inequívocas para la administración de dichos fármacos, con más frecuencia en combinación con metformina. Los agonistas del receptor de GLP-1 (liraglutida, semaglutida, albiglutida, dulaglutida) reducen el riesgo de eventos cardiovasculares, pero no influyen en la progresión de la insuficiencia cardíaca. Teniendo en cuenta lo susodicho, se recomienda introducir un agonista del receptor de GLP-1 o una flozina (independientemente del valor HbA1c) cuando predomina el riesgo de complicaciones en el curso de una ECV, mientras que se prefiere una flozina (y, si existe intolerancia a las flozinas o contraindicaciones para su uso, como fármaco de segunda elección se recurre a un agonista del receptor de GLP-1) en caso de predominio de peligros asociados a una exacerbación y progresión rápida de ICC o a la enfermedad renal diabética (TFG 30-60 ml/min/1,73 m2, albuminuria 30-300 mg/d y, sobre todo, proteinuria franca). Las flozinas y los agonistas del receptor de GLP-1 se pueden administrar en combinación, pero en tal caso a veces resulta necesario corregir la dosificación de los demás fármacos antidiabéticos para evitar hipoglucemia.

Dosificación y efectos adversos de las flozinas y los agonistas del receptor de GLP-1 →cap. IV.L.3.

Enfermedad coronaria o riesgo muy alto de su aparición

Las estatinas reducen el riesgo de aparición de insuficiencia cardíaca sintomática y muerte disminuyendo el riesgo de infarto de miocardio. La angioplastia coronaria primaria tiene un efecto igual de beneficioso gracias a reducir el área de necrosis miocárdica. Además, el estándar en la farmacoterapia de pacientes postinfarto y con FEVI ≤40 % es la administración de IECA (o ARA-II en caso de intolerancia a IECA) y de un β-bloqueante (independientemente de la presencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca) y, adicionalmente, de un antagonista de la aldosterona si existen síntomas de ICC o diabetes mellitus. En las guías de la AHA y la ACCF sobre la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares (2011) se recomienda también usar IECA y un β-bloqueante en pacientes potsinfarto sin disfunción sistólica ventricular izquierda ni síntomas de ICC. Con todo, la recomendación de IECA es más fuerte en caso de coexistencia de diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o hipertensión arterial.

Además, se debe considerar usar IECA en pacientes con enfermedad coronaria estable sin antecedentes de infarto de miocardio, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica ni hipertensión arterial, aún cuando no se produce disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, para reducir la mortalidad y el riesgo de aparición de los síntomas de ICC.

A fin de controlar el dolor anginoso en los pacientes con ICC, se recomienda, en primer lugar, administrar un β-bloqueante y, si resulta necesario, añadirle ivabradina, recomendada también en monoterapia en caso de intolerancia al β-bloqueante. Si los síntomas anginosos persisten, las siguientes posibilidades son:

1) administrar nitrato de acción corta o larga (la seguridad de los últimos no se ha demostrado bien en ICC)

2) añadir trimetazidina (segura en ICC) al β-bloqueante

3) en caso de intolerancia a los β-bloqueantes, administrar amlodipino (seguro en ICC) o ranolazina o nicorandil (pero la seguridad de usar estos fármacos en ICC no es cierta; no se debe combinar ivabradina con ranolazina o nicorandil ni combinar ranolazina con nicorandil o nitrato)

4) realizar revascularización coronaria si los síntomas persisten a pesar de administrar fármacos antianginosos

Déficit de hierro

En pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca, con FEVI ≤40 % y con déficit de hierro (concentración sérica de ferritina <100 μg/l o 100-299 μg/l y saturación de transferrina por hierro <20 %) se debe considerar (se puede considerar según las guías estadounidenses de 2017) —independientemente de la coexistencia de anemia— administración intravenosa de carboximaltosa de hierro (III) a fin de mitigar los síntomas de ICC y mejorar la capacidad física y la calidad de vida.

PronósticoArriba

Al año muere un 50 % de los pacientes de la clase IV de NYHA. La morbimortalidad en toda la población de los pacientes con ICC (independientemente de la etiología) es de ~10 % al año. En un estudio de ESC-HF, el riesgo de muerte a los 12 meses en pacientes ambulatorios y pacientes hospitalizados ha sido de un 7 % y un 17 % respectivamente. A los 5 años mueren ~60 % de los hombres y ~40 % de las mujeres. La mediana de supervivencia desde la aparición de las manifestaciones clínicas es de 6 años.

En HFpEF la mortalidad anual se estima en un 5-8 %, mientras que en HFrEF en un 10-15 %. Los resultados de algunos estudios indican que en enfermos >65 años el riesgo de muerte en ambas formas de ICC se vuelve similar. Debido a numerosas comorbilidades, los pacientes con HFpEF tienen una tasa más alta de hospitalización y de muerte por causas no cardiovasculares. En HFmrEF la mortalidad es menor que en HFrEF y similar que en HFpEF.

En disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática, la mortalidad anual es aproximadamente 50 % menor que en la ICC sintomática y es de ~5 %, mientras que la frecuencia de aparición de los síntomas de ICC en estos pacientes se estima en un 10 % al año.

Se ha observado una mejoría del pronóstico en la ICC  sistólica sintomática:

1) en pacientes tratados con IECA (en ~16 %) o ARA-II (su efecto sobre la mortalidad no está claro, probablemente es menor que el de los IECA), β-bloqueantes  (en un 30-35 %), antagonista de la aldosterona (en un 22-30 %), ARNI (en ~16 %), en los enfermos de raza negra tratados con hidralazina y dinitrato de isosorbida (en ~40 %); los diuréticos aplicados en monoterapia no influyen en la progresión de la enfermedad

2) en pacientes en TRC, después de implantar un CDI, y en ciertos grupos de enfermos tras la revascularización coronaria.

Los factores que empeoran el pronóstico (aparte de la edad avanzada y la clase III-IV de NYHA) son: FEVI ≤20 %, hipotensión, antecedentes de paro cardíaco súbito, aceleración de la frecuencia del ritmo cardíaco, arritmias ventriculares complejas, consumo máximo de oxígeno por minuto <12-14 ml/kg/min, enfermedad coronaria como causa de ICC, índice de la masa corporal bajo, diabetes mellitus o insuficiencia renal coexistentes, anemia, ciertos parámetros bioquímicos (hiponatremia, aumento de la concentración de creatinina, bilirrubina, ácido úrico, BNP, troponinas cardíacas [sin otros signos de SCA], déficit de hierro, signos de reacción inflamatoria, exponentes de trastornos de la función hepática), ensanchamiento de los complejos QRS, ondas Q patológicas o hipertrofia miocárdica ventricular izquierda en ECG, fibrilación auricular, disminución de la variabilidad del ritmo sinusal (HRV), alternancia de la onda T, hipertensión pulmonar, apnea del sueño, síndrome de fragilidad, depresión.

Tabla I.Ł.1-3. Índice HFA-PEFF en el diagnóstico de HFpEF

Parámetro	Valor numérico del punto de corte para la puntuación dada		Puntuación
	pacientes con ritmo sinusal	pacientes con fibrilación auricular
categoría de los parámetros ecocardiográficos funcionales
E’ (cm/s)	E’lat <10 o E’med <7 (<75 años) E’lat <7 o E’med <5 (≥75 años)	tal y como al lado	2
cociente promedio E/E’	≥15	tal y como al lado	2
	9-14	tal y como al lado	1
velocidad máx. de la RT (m/s)	>2,8	tal y como al lado	2
GLS (%)	<16	tal y como al lado	1
categoría de los parámetros ecocardiográficos morfológicos
VIAI (ml/m2)	>34	>40	2
	29-34	34-40	1
IMVI (g/m2)	≥149 (en hombres), ≥122 (en mujeres)	tal y como al lado	2
y RWT	y >0,42
IMVI (g/m2) o	≥115 (en hombres) y ≥95 (en mujeres) o	tal y como al lado	1
RWT o	>0,42 o
grosor de la pared ventricular izquierda (mm)	≥12
categoría de los parámetros bioquímicos (péptidos natriuréticos)
NT-proBNP (pg/ml)	>220	>660	2
	125-220	375-660	1
BNP (pg/ml)	>80	>240	2
	35-80	105-240	1
Manera de calcular el resultado
Para cada una de las 3 categorías de parámetros se elige el resultado más alto (solo para 1 parámetro, también cuando el mismo número de puntos se aplica a >1 parámetro; la puntuación máxima para cada categoría es 2), a continuación se suman los puntos para todas las categorías. Así pues, no es necesario determinar todos los parámetros de la categoría en cuestión.
Interpretación del resultado
≤1 pto. – buscar otra causa cardíaca o extracardíaca de los síntomas 2-4 ptos. – probabilidad indirecta de HFpEF, se recomienda seguir con el diagnóstico, en primer lugar valorar mediante ecocardiografía el cociente promedio E/E’ y la velocidad máxima de la regurgitación tricúspide RT durante el esfuerzo y si el resultado sigue no concluyente realizar mediciones invasivas de la presión de enclavamiento capilar pulmonar o de la presión telediastólica en el ventrículo izquierdo ≥5 ptos. – diagnóstico de HFpEF
BNP – péptido natriurético tipo B, E – velocidad máxima de la onda E del llenado mitral temprano, E’ – velocidad protodiastólica máxima del movimiento del anillo mitral a nivel del anillo lateral (E’lat) y medial (E’med), GLS – valor absoluto del strain longitudinal global del miocardio ventricular izquierdo, HFpEF – insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada, IMVI – índice de masa ventricular izquierda, NT-proBNP – fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B, RT – regurgitación tricúspide, RWT – grosor parietal relativo del ventrículo izquierdo, VIAI – volumen indexado de la aurícula izquierda según la HFA y la ESC (2019)