Trasplante cardíaco

lat. transplantatio cordis

ing. heart transplantation (HTx)

En el mundo se realizan ~5000 trasplantes cardíacos al año. En Polonia, en 6 centros se realizan 80-90 trasplantes de corazón al año, y en la lista de espera hay ~300 pacientes. El número de los trasplantes realizados en Polonia desde hace unos años se mantiene en un nivel constante.

Descripción del métodoArriba

La cirugía clásica inicia con una esternotomía mediana y, luego, la canulación de la aorta y de ambas venas cavas. Se preserva una gran parte de la pared posterior de la aurícula izquierda y derecha del receptor. La aorta y la arteria pulmonar del receptor se unen con los respectivos vasos del corazón trasplantado (→ fig. I.Ł.4-1). La cirugía suele durar 4-5 h, incluida la sutura del corazón que dura ~60 min.

Existe también un método que consiste en una extirpación completa de la aurícula derecha del receptor y una anastomosis selectiva de las venas cavas: superior e inferior.

Al principio, el corazón trasplantado está completamente desnervado. La recuperación de la función del sistema simpático y parasimpático en el corazón es incompleta y diferenciada. La participación de las aurículas en el llenado ventricular puede estar alterada debido a la falta de sincronización de las sístoles auriculares del donante y del receptor, pero el gasto cardíaco es normal si no se produce un rechazo del trasplante o no aparece la hipertensión arterial.

Para mantener la función normal del corazón trasplantado es necesario recibir inmunosupresores con regularidad de por vida. Los esquemas del tratamiento inmunosupresor más utilizados después del trasplante cardíaco son:

1) Ciclosporina con azatioprina: el esquema más antiguo, poco a poco sustituido por otros más seguros y eficaces

2) Ciclosporina con micofenolato de mofetilo: garantiza una inmunosupresión más fuerte con una menor dosis de ciclosporina, lo que reduce el riesgo de efectos adversos de ciclosporina, p. ej. insuficiencia renal

3) Tacrolimus con micofenolato de mofetilo: garantiza la inmunosupresión más fuerte, recomendado sobre todo en pacientes con reincidencia de rechazo agudo del corazón trasplantado o con vasculopatía en desarrollo

4) Everolimus con ciclosporina o tacrolimus (a dosis significativamente menores) y con prednisona a dosis baja: debido a una baja nefrotoxicidad de everolimus, es un esquema recomendado en pacientes con insuficiencia renal inducida por fármacos y con una incipiente enfermedad vascular del injerto. También se recomienda administrar everolimus a los pacientes con enfermedad neoplásica o con alto riesgo de su desarrollo.

En pacientes estables inmunológicamente, se puede suspender de manera gradual la prednisona que suele utilizarse a modo complementario (sobre todo al seguir el 2.º y el 3.er esquema de inmunosupresión).

IndicacionesArriba

 Se debe considerar el trasplante cardíaco en los enfermos con insuficiencia cardíaca terminal y con síntomas graves, cuyo pronóstico es malo y no hay opciones alternativas de tratamiento, siempre y cuando estén motivados, bien informados y sean emocionalmente estables y capaces de adherirse al tratamiento intensivo después del trasplante de corazón.

Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca se califican para el trasplante cardíaco:

1) Los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal después de:

a) miocardiopatía, normalmente dilatada (el 45 % de los trasplantes cardíacos)

b) cardiopatía isquémica (38 %)

c) anomalías congénitas (3 %)

d) valvulopatías avanzadas (al descartar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico clásico; 2 %)

2) Los pacientes después de un trasplante cardíaco (2 %)

3) Otros casos (10 %).

Los índices que deciden sobre la necesidad de calificar para un trasplante cardíaco:

1) Clase IV de NYHA, a pesar de un tratamiento óptimo (la probabilidad de sobrevivir un año: 50 %)

2) Consumo máximo de oxígeno (VO2max) ≤12 ml/kg/min

3) Hospitalizaciones recurrentes por insuficiencia cardíaca

4) Enfermedad coronaria inestable sin posibilidad de tratamiento invasivo con FEVI <20 %

5) Arritmias ventriculares recurrentes, resistentes al tratamiento estándar.

Un notable buen efecto de los β-bloqueantes sobre el desarrollo de la insuficiencia cardíaca causó una modificación de las indicaciones espiroergométricas para el trasplante cardíaco: en caso de intolerancia a los β-bloqueantes, se considera VO2max ≤14 ml/kg/min y en caso de una buena tolerancia, VO2max ≤12 ml/kg/min.

La evaluación final de los pacientes para la cirugía cardíaca incluye:

1) Anamnesis y exploración física

2) Ecocardiografía

3) Ergoespirometría

4) Cateterismo cardíaco derecho

5) Coronariografía

6) Eventualmente, una biopsia miocárdica a modo de exploración complementaria (en pacientes con sospecha de miocarditis activa).

En la actualidad, en Polonia se suele realizar el trasplante cardíaco en pacientes calificados urgentemente, es decir aquellos que necesitan usar inotrópicos positivos y/o soporte circulatorio mecánico, o con arritmias de compromiso vital.

También se califican de manera urgente los menores de 18 años.

ContraindicacionesArriba

1) Infección activa

2) Enfermedad grave de las arterias periféricas o cerebrales

3) Abuso de alcohol o de sustancias psicoactivas

4) Enfermedad neoplásica tratada durante los últimos 5 años

5) Úlcera péptica no curada

6) Complicación tromboembólica reciente

7) Insuficiencia renal significativa (p. ej. aclaramiento de creatinina <50 ml/min)

8) Enfermedad hepática significativa

9) Enfermedad sistémica multiorgánica

10) Otras enfermedades severas de mal pronóstico

11) Inestabilidad emocional o enfermedad mental no tratada

12) Resistencia vascular pulmonar alta y fija (>4-5 uds. de Wood y gradiente transvalvular pulmonar medio >15 mm Hg)

ComplicacionesArriba

Las complicaciones más peligrosas que causan la muerte después del trasplante cardíaco → tabla I.Ł.4-1.

La mayoría de las complicaciones deben tratarse en un centro especializado o en coordinación con él.

SeguimientoArriba

Todos los enfermos después de un trasplante cardíaco deben permanecer bajo una observación constante (consultas cada 2-3 meses) de un centro especializado en los trasplantes de corazón.

Rango de las pruebas de control en el seguimiento a largo plazo:

1) Monitorización regular de los niveles sanguíneos de inmunosupresores  (normalmente cada 2-3 meses)

2) Pruebas de laboratorio (hemograma con frotis, enzimas hepáticas, parámetros de función renal, parámetros de coagulación y lipidograma): normalmente cada 2-3 meses

3) Prueba no invasiva del sistema circulatorio (radiografía de tórax, ecocardiografía, monitorización de la presión arterial y el ritmo cardíaco de 24 h): normalmente cada 3-6 meses

4) Pruebas invasivas (biopsia miocárdica, coronariografía): normalmente 1 ×/año (a menudo dependiendo de las preferencias del centro que realiza el trasplante)

5) Pruebas de tamizaje dirigidas hacia las enfermedades neoplásicas ( ≥1–2 ×/año, dependiendo de los factores de riesgo).

PronósticoArriba

Hasta el 90 % de los enfermos sobrevive el primer año después del trasplante. La supervivencia a los 5 años después de la cirugía es de ~70 %, y a los >10 años del 50 %. Los factores de riesgo de muerte durante el primer año después del trasplante son: cardiopatía congénita, necesidad de hospitalización o ventilación artificial antes del trasplante cardíaco e insuficiencia renal que requiere diálisis. Durante el primer año después del trasplante se hospitaliza ~40 % de los enfermos, sobre todo debido a las infecciones o rechazos de trasplante.

Influencia en la actividad vitalArriba

La mayoría de los pacientes después del trasplante cardíaco tiene una buena capacidad de esfuerzo. El 90 % de los enfermos a los 7 años de la cirugía no tiene que limitar la actividad física. ~10 % de los pacientes necesitaba una pequeña ayuda de otras personas durante el periodo de observación de 7 años después de la cirugía.