Aneurisma de aorta abdominal

Cuadro clínicoArriba

1. Síntomas

La mayoría de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal son asintomáticos. El síntoma más frecuente es un dolor constante y opresivo en el mesogastrio, el hipogastrio o la región lumbar; el dolor tiene un carácter continuo, desgarrador, y puede persistir durante horas e incluso días. Imita al dolor radicular, pero el movimiento no influye en su intensidad, y puede ser menor en decúbito con las rodillas flexionadas. La aparición o la intensificación del dolor, que en ocasiones irradia a la ingle, los glúteos o los muslos, puede anunciar una dilatación y una ruptura potencialmente mortal del aneurisma. La ruptura del aneurisma va acompañada de dolor repentino en espalda y abdomen y de sensibilidad a la compresión; el choque hipovolémico se desarrolla con rapidez.

2. Signos

Mediante palpación se pueden explorar aneurismas de aorta abdominal de ≥50 mm de diámetro (en el 30 % de los pacientes, el aneurisma se diagnostica al encontrar un bulto pulsante durante un examen del abdomen). Los aneurismas suelen ser sensibles, sobre todo cuando aumentan rápido (no se ha demostrado que la palpación aumente el riesgo de ruptura de aneurisma).

Se pueden escuchar soplos sobre la aorta abdominal.

En los pacientes con aneurisma roto, el bulto pulsante en la cavidad abdominal es perceptible hasta que aparece la hipotensión como consecuencia de la hipovolemia. Sin embargo, cabe recordar que la triada patognomónica de síntomas –dolor de abdomen o espalda, bulto pulsante en el abdomen e hipotensión– solo incide en ~⅓ de los casos. Los síntomas del aneurisma roto pueden recordar a los del cólico intestinal, la diverticulitis o la hemorragia en el tubo digestivo, lo que puede causar que se establezca un diagnóstico erróneo.

Historia naturalArriba

Los aneurismas de aorta abdominal de 40 mm de diámetro aumentan su diámetro ~2,6 mm/año, y los de 60 mm de diámetro, ~6,5 mm/año. El riesgo de ruptura del aneurisma de aorta abdominal a 5 años es de: 2 % con un diámetro del aneurisma <40 mm, un 20 % con un diámetro >50 mm y 40 % con un diámetro >60 mm. Un aumento de diámetro de 5 mm en 6 meses duplica el riesgo de ruptura.

Por lo general, los aneurismas de la arteria ilíaca común se rompen tras alcanzar un diámetro de 50 mm. El aneurisma de aorta abdominal puede sufrir una disección, pero es bastante menos frecuente que en los aneurismas de aorta torácica.

DiagnósticoArriba

Pruebas auxiliares

1. Ecografía

Es el método fundamental para diagnosticar aneurismas de aorta abdominal. Permite medir con precisión el diámetro de la aorta en >97 % de los pacientes.

La ecografía 3D proporciona información adicional sobre la geometría de la aorta, sobre todo en presencia de aneurismas. Añadir un medio de contraste facilita localizar y evaluar cuantitativamente las fugas tras el tratamiento intravascular de los aneurismas de aorta.

La prueba de imagen de la aorta abdominal muestra sus dimensiones longitudinal y transversal desde el diafragma hasta la bifurcación de la aorta. Tras obtener una imagen redondeada de la sección del vaso (esto eso, una imagen perpendicular al eje largo del vaso), se mide la dimensión anteroposterior de la aorta, que se corresponde con su diámetro. Cuando la aorta presente un recorrido sinuoso, esta dimensión también se puede evaluar en el eje largo del vaso.

2. Angio-TC

Permite valorar con precisión el tamaño y la extensión del aneurisma, así como su relación anatómica con los órganos adyacentes y las arterias que salen de la aorta (fig. I.O.1-4). Suele ser suficiente como estudio preoperatorio del enfermo.

3. Angio-RMN

Utilizada para evaluar el tamaño y la extensión del aneurisma en los pacientes no aptos para la angio-TC (cap. I.B.4.2.2.3). No permite mostrar calcificaciones.

4. Aortografía

En algunos pacientes aptos para la intervención intravascular (implante de stent recubierto), está indicado realizar una angiografía con un catéter calibrado para complementar el análisis de la localización y el tamaño del aneurisma, y para verificar las anomalías en las arterias viscerales, renales o ilíacas (fig. I.O.1-5).

Criterios de diagnóstico

El diagnóstico se suele establecer con base en el resultado de pruebas de imagen (ecografía abdominal, ecocardiografía, TC) realizadas por otras indicaciones. En la actualidad, el 80 % de los aneurismas de aorta abdominal se diagnostican en el periodo asintomático por casualidad.

En caso de detectar un aneurisma de aorta a cualquier nivel, se debe llevar a cabo una prueba de imagen (angio-TC o angio-RMN) de toda la aorta para descartar la presencia de aneurismas en otros segmentos. Al igual que en el aneurisma de aorta torácica, se recomienda examinar la válvula aórtica (p. ej. mediante una ecocardiografía) y las arterias periféricas.

TratamientoArriba

Tratamiento conservador

1. Eliminación de los factores de riesgo cardiovascular

Es de vital importancia. En los fumadores, el aneurisma aumenta de tamaño el doble de rápido que en los no fumadores o exfumadores. Se debe intentar que el paciente deje de fumar. Normalmente, además de motivar al paciente en repetidas ocasiones, es necesario un apoyo farmacológico (cap. II.S). No existen pruebas de la influencia positiva directa de la dieta o el ejercicio físico, pero ambas intervenciones se consideran razonables. Asimismo, se debe evitar el esfuerzo isométrico intenso. Debido al considerable incremento de la tensión de la pared aórtica como consecuencia del aumento de diámetro del vaso, en la medida de lo posible se debe intentar mantener la presión arterial a un nivel bajo y bien tolerado (<140/90 mm Hg). Los hipotensores de primera elección son los β-bloqueantes.

Los pacientes con aneurisma fallecen por CI con más frecuencia que debido al propio aneurisma no operado. Por eso, antes de programar el tratamiento invasivo del aneurisma, se recomienda diagnosticar y tratar la CI.

2. Tratamiento farmacológico

Los β-bloqueantes crónicos VO reducen la frecuencia de los accidentes coronarios en los pacientes operados de aneurisma de aorta abdominal y reducen un 50 % el ritmo de progresión de los aneurismas de aorta abdominal de >40 mm de diámetro. No obstante, no influyen en la frecuencia de rupturas del aneurisma. Para reducir el riesgo de complicaciones asociadas al aneurisma de aorta abdominal, se puede considerar la adición de una estatina y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

El administración de ácido acetilsalicílico (AAS) reduce el riesgo asociado al tratamiento invasivo del aneurisma.

Tratamiento invasivo

Los pacientes que presentan la triada de síntomas –dolor de abdomen o espalda, bulto pulsante en la cavidad abdominal e hipotensión– requieren que se realice una evaluación quirúrgica inmediata y se valore el posible tratamiento invasivo.

Según las guías de la ESC (2014), el tratamiento correctivo está indicado en los pacientes con un aneurisma de aorta abdominal:

1) de >55 mm de diámetro (en las mujeres, la intervención se puede considerar con un diámetro >50 mm)

2) que aumente >10 mm/año

3) sintomático, con ruptura (corrección de emergencia) o sin ella (corrección urgente).

1. Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado en los pacientes con aneurismas de aorta abdominal localizados por debajo de la salida de las arterias renales y con aneurismas de arterias ilíacas comunes cuando el riesgo de muerte perioperatoria es bajo.

Los resultados de la cirugía electiva de aneurismas de aorta abdominal son buenos. La mortalidad perioperatoria en la cirugía electiva es de 4–10 %, y en los pacientes con aneurisma roto, de 40–70 %. En el grupo con intervención intravascular, los porcentajes de supervivencias a 5 y 7 años son del 53 % y el 46 % respectivamente, y en el grupo con operación a cielo abierto, 53 % y 36 %. Apenas un 20 % de los pacientes aptos para la intervención pero que no se operan sobreviven 5 años. Las complicaciones más frecuentes tras una cirugía a cielo abierto son los pseudoaneurismas (anastomotic pseudoaneurysm) y la trombosis del injerto con isquemia de extremidad secundaria. Las infecciones de injerto son poco comunes (<1 %).

Contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico:

1) edad >85 años

2) angina de pecho de clase CCS III–IV

3) fracción de eyección del ventrículo izquierdo <30 %

4) agudización de la insuficiencia cardíaca en los últimos 30 días

5) infarto de miocardio reciente

6) trastornos complejos del ritmo ventricular

7) aneurisma ventricular izquierdo grande

8) valvulopatía grave

9) insuficiencia cardíaca crónica o insuficiencia coronaria tras una derivación aortocoronaria (CABG)

10) lesiones ateroescleróticas extensas en las arterias coronarias que no se puedan resolver mediante CABG

11) concentración de creatinina ≥267 µmol/l (3 mg/dl)

12) enfermedad pulmonar avanzada: pO2≤50 mm Hg, VEF1 ≤1 l, necesidad de oxigenoterapia crónica

13) cirrosis hepática con ascitis confirmada por biopsia

14) fibrosis retroperitoneal.

2. Tratamiento intravascular

Según las guías de la ESC (2014), el tratamiento intravascular (implante de stent recubierto: endoprótesis vascular; EVAR: endovascular aneurysm repair [fig. I.O.1-6]):

1) es una de las opciones de tratamiento (junto con la cirugía) para los enfermos asintomáticos si el aneurisma de aorta abdominal cumple con las condiciones anatómicas necesarias para la intervención y el riesgo asociado a la operación es aceptable; si no se cumplieran estas condiciones, la cirugía queda como método de primera elección. Teniendo en cuenta las condiciones anatómicas, el 50 % de los pacientes son aptos para la EVAR (un criterio anatómico importante es que la longitud del cuello de aneurisma mida ≥20 mm en el segmento infrarrenal y 15 mm en el segmento suprarrenal de la aorta).

2) en los pacientes con aneurisma de aorta abdominal asintomática que no sean aptos para la cirugía, reduce la mortalidad asociada al aneurisma (en comparación con el tratamiento conservador óptimo), pero no la mortalidad general; por lo tanto, a la hora de decidir si realizar la intervención o no, se deben considerar las preferencias del paciente, que debe haber recibido la información pertinente con anterioridad

3) en los pacientes con aneurisma de aorta abdominal sintomático y anatomía adecuada para el tratamiento intravascular, es una de las opciones de tratamiento (junto con la cirugía); la elección de una u otra opción dependerá de la experiencia del centro.

En casi todos los casos se consigue implantar la prótesis. Sin embargo, la perfusión de la cavidad del aneurisma –temprana o que aparece unos meses después de la intervención– es más frecuente que tras la cirugía. Aunque los resultados del tratamiento intravascular mejoran cada año, se estima que el 1,6–1,8 % de todas las intervenciones requieren una conversión inmediata a tratamiento quirúrgico. El tratamiento intravascular dura menos que la operación a cielo abierto (2,9 h vs. 3,7 h). Además, está asociado a una menor pérdida de sangre (200 ml vs. 1000 ml), una estancia más breve en la UCI y en el hospital (3 días vs. 7 días) y una incidencia menos frecuente de complicaciones cardiovasculares (3,3 % vs. 7,8 %).

Debido a las frecuentes complicaciones, es necesario controlar con regularidad a los enfermos sometidos a esta intervención. Principalmente, se deben controlar las fugas, la contracción y la estabilidad del saco del aneurisma excluido de la circulación. Asimismo, se deben analizar las indicaciones para futuras intervenciones.

La mortalidad perioperatoria en las cirugías electivas es de 0,8–5,6 %. Aunque el implante de stent recubierto acorta el tiempo de hospitalización y la recuperación de la actividad cotidiana, en comparación con la cirugía a cielo abierto esta intervención no mejora los resultados a largo plazo, no prolonga la supervivencia ni mejora la calidad de vida.

SeguimientoArriba

En la mayoría de los pacientes, las pruebas no invasivas son suficientes para controlar el desarrollo natural del aneurisma.

La ecografía abdominal de cribado enfocada a la detección del aneurisma de aorta abdominal:

1) se recomienda en todos los hombres >65 años y se puede considerar en las mujeres >65 años que hayan fumado tabaco alguna vez (en ambos grupos se recomienda realizarla cuando se sometan a una ecocardiografía)

2) se debe considerar en caso de antecedentes familiares de aneurisma de aorta abdominal en parientes de 1er grado.

Los pacientes con una aorta de <25 mm diámetro pertenecen al grupo de riesgo muy bajo de desarrollar aneurisma en los siguientes 10 años. En los pacientes con una aorta de 26–29 mm de diámetro, se recomienda realizar otra prueba de imagen después de 4 años.

La estrategia de llevar a cabo pruebas de control periódicas se considera segura en los aneurismas pequeños de aorta abdominal (es decir, de 30–55 mm de diámetro) y en los aneurismas de crecimiento lento (<10 mm/año).

En función del diámetro del aneurisma de aorta abdominal, se recomienda realizar pruebas de imagen con distinta frecuencia:

1) 30–39 mm: cada 3 años

2) 40–44 mm: cada 2 años

3) >45 mm: cada año (al determinar la aptitud para el tratamiento invasivo, ha de tenerse en cuenta la diferencia entre sexos en cuanto al riesgo de ruptura del aneurisma: en las mujeres, la reparación de la aorta se debe considerar con un aneurisma de 50 mm de diámetro).

Los aneurismas de arteria ilíaca <30 mm de diámetro casi nunca se rompen, por lo que se pueden observar con seguridad por medio de pruebas de control periódicas (angio-TC o angio-RMN).

Después del tratamiento quirúrgico del aneurisma de aorta abdominal, se puede considerar la realización de un control mediante ecografía dúplex (duplex scan) o TC cada 5 años. Se recomienda realizar controles 1, 6 y 12 meses después del tratamiento intravascular, y en adelante una vez al año. En caso de observar anomalías que requieran una supervisión más estrecha, los intervalos entre las pruebas de control pueden acortarse. La prueba de imagen de primera elección es la angio-TC. En las personas jóvenes a las que se les haya implantado un stent recubierto hecho de materiales que no supongan una contraindicación para la RMN (nitinol, sin acero), se debe dar prioridad a esta prueba para limitar la exposición a la radiación ionizante. Si en el primer año tras la intervención intravascular no se registran fugas ni una dilatación del saco del aneurisma, se debe considerar seguir realizando controles anuales mediante ecografía dúplex, con o sin medio de contraste. Entonces, los intervalos entre las TC (sin contraste) se pueden prolongar a 5 años.

ComplicacionesArriba

Véase cap. I.O.1.1.1.

Los aneurismas de aorta abdominal se rompen hacia:

1) el espacio retroperitoneal: el conjunto característico de síntomas incluye un dolor intenso y repentino en el abdomen y la región lumbosacra, choque hipovolémico y hematoma en perineo y escroto

2) la cavidad peritoneal: además del dolor abdominal y los síntomas de choque, se produce un aumento del perímetro abdominal

3) el duodeno (raramente): hemorragia masiva del aparato digestivo

4) la vena cava inferior, renal o ilíaca (rara vez): síntomas de insuficiencia cardíaca de progresión rápida con aumento del gasto cardíaco.

La mortalidad prehospitalaria en los aneurismas rotos de aorta abdominal se estima en 40–60 %, mientras que en el periodo perioperatorio mueren ~40 % de los enfermos.